Afgørelse om dækning for kritisk sygdom efter hjertestop og efterfølgende hjerneblødning

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og AP Pension vedrørende udbetaling under en forsikring ved kritisk sygdom. Klageren havde den 14. april 2021 et længerevarende hjertestop som følge af blodpropper i lungerne, hvilket medførte betydelige neurologiske følger. Under indlæggelsen blev der påvist et lille subduralt hæmatom og et lille kronisk infarkt i hjernen.

Klagerens påstande

Klageren anmodede om udbetaling af forsikringssummen for kritisk sygdom, idet han mente, at forsikringsbetingelserne for en blodprop i hjernen var opfyldt. Subsidiært ønskede klageren, at AP Pension indhentede en speciallægeerklæring for at bekræfte diagnosen.

AP Pensions argumenter

AP Pension afviste kravet om udbetaling. Selskabet fastholdt, at klagerens neurologiske gener skyldtes iltmangel i hjernen som følge af hjertestoppet, og ikke en hjerneblødning eller blodprop i hjernen, som defineret i forsikringsbetingelserne for apopleksi. Ifølge selskabets betingelser kræves en akut beskadigelse af hjernen med objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed, som enten skyldes en spontan/traumatisk blodansamling eller en forsnævring/tillukning af en pulsåre i hjernen. AP Pension argumenterede for, at de lægelige akter allerede forelå og var tilstrækkelige til at vurdere sagen, og at der derfor ikke var grundlag for at indhente en speciallægeerklæring.

Sagens forløb og dokumentation

AP Pension indhentede lægelig dokumentation, herunder journalnotater og scanningsresultater. En CT-scanning den 14. april 2021 viste ingen tegn på cerebral blødning. Senere MR-scanninger, herunder den 3. maj 2021, påviste dog et lille subduralt hæmatom og et lille kronisk infarkt. AP Pensions lægekonsulent vurderede, at disse fund var en konsekvens af hjertestoppet og den deraf følgende iltmangel, og ikke opfyldte forsikringsbetingelsernes definition af apopleksi.

Nævnets flertal fandt, at klageren havde bevist, at hovedårsagen til hans neurologiske gener var den påviste hjerneblødning. Flertallet vurderede, at hjerneblødningen opfyldte betingelsen om at være opstået spontant. Selskabet skulle derfor genoptage sagsbehandlingen og afgøre, om klageren opfyldte forsikringsbetingelsernes øvrige dækningskrav, herunder kravet om "objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed".

Flertallet lagde vægt på, at en CT-scanning af hjernen den 14. april 2021 ikke påviste cerebrale forandringer, og at klagerens neurologiske tilstand, selvom påvirket af det langvarige hjertestop, var overraskende god og i bedring ifølge journalnotater fra 14., 15., 20. og 23. april 2021. En MR-scanning den 3. maj 2021 viste ingen tegn på hypoxisk hjerneskade. Det fremgik af journalnotat af 4. maj 2021, at MR-scanningen viste et mindre cerebralt infarkt. Flertallet bemærkede, at det ikke fremgik af de lægelige oplysninger, hvornår hjerneblødningen opstod, men at der på baggrund af scanningerne var en formodning for, at den opstod i tidsrummet mellem CT-scanningen den 14. april 2021 og MR-scanningen den 3. maj 2021.

Det blev tillagt betydning, at forsikringsbetingelsernes punkt E om hjerneblødning eller blodprop i hjernen med blivende følger var formuleret således, at der kunne være tvivl om bestemmelsens forståelse og rækkevidde. I en sådan situation, hvor der er tvivl om fortolkningen af en aftale, skal den fortolkes til fordel for forbrugeren, jf. Aftaleloven § 38 b. Bestemmelsen gav derfor ikke grundlag for at fastslå, at der ikke var dækning.

Nævnets mindretal fandt derimod, at der ikke var grundlag for at kritisere selskabets afgørelse, idet klageren ikke havde bevist, at hjerneblødningen opfyldte kravet om at være opstået spontant. Mindretallet mente, at et langvarigt hjertestop, der medfører iltmangel i hjernen, kan forårsage bristede blodkar, og at en sådan hjerneblødning ikke kan anses for spontan.

Afgørelse: Selskabet, AP Pension, skal anerkende, at klagerens hjerneblødning opfylder forsikringsbetingelsernes krav om at være opstået spontant. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen og afgøre, om klageren opfylder forsikringsbetingelsernes øvrige dækningskrav, herunder "objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed". En eventuel dækning for kritisk sygdom forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales.