Annullering af forhøjet dækning ved tab af erhvervsevne grundet fortielse af helbredsoplysninger

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende annullering af en forhøjelse af dækningen ved tab af erhvervsevne. Selskabet annullerede forhøjelsen med tilbagevirkende kraft med henvisning til, at klageren havde fortiet helbredsoplysninger under ansøgningsprocessen.

Sagens forløb

I juni 2019 aftalte klageren med PFA at få tilrettet sin pensionsordning i forbindelse med et jobskifte, herunder en forhøjelse af dækningen ved tab af erhvervsevne. Efter flere rykkere modtog og indsendte klageren i december 2019 en ansøgning om at forhøje den årlige dækning fra 573.424 kr. til 658.100 kr. Sammen med ansøgningen indsendte hun en helbredserklæring den 13. december 2019, tre dage efter hun var blevet opsagt fra sin stilling.

Den 10. januar 2020 godkendte PFA forhøjelsen. Klageren var sygemeldt med lændehold fra 7. til 10. januar 2020 og blev efterfølgende sygemeldt med arbejdsrelateret stress fra den 13. januar 2020.

I april 2020 anmeldte klageren sit tab af erhvervsevne. Efter først at have godkendt udbetaling baseret på den forhøjede dækning den 3. september 2020, annullerede PFA forhøjelsen den 10. september 2020 med henvisning til fortielse af helbredsoplysninger.

Parternes argumenter

Klagerens påstande

Klageren fastholder, at hun er berettiget til udbetaling i henhold til den forhøjede dækning. Hun argumenterer for:

• At forsinkelsen i ansøgningsprocessen skyldtes PFA.
• At hendes sygemelding i perioden 7.-10. januar 2020 skyldtes et fysisk problem (lændehold) og ikke stress.
• At stresslidelsen først manifesterede sig den 13. januar 2020, dvs. efter PFA havde godkendt forhøjelsen.
• At hun ikke har handlet groft uagtsomt eller bevidst fortiet oplysninger.

Selskabets påstande

PFA fastholder, at annulleringen af forhøjelsen er berettiget. Selskabet anfører:

• At klageren i sin helbredserklæring urigtigt benægtede at have haft psykiske gener eller gener fra ryg/lænd.
• At journaloplysninger og klagerens egne udtalelser viser, at hun havde stress-symptomer siden august/december 2019.
• At klageren, trods flere påmindelser, undlod at oplyse om ændringer i sit helbred (både lændehold og stress) i ansøgningsperioden.
• At selskabet ikke ville have godkendt forhøjelsen, hvis de havde kendt til de reelle helbredsforhold.

Ankenævnets flertal giver selskabet medhold og fastholder annulleringen af den forhøjede dækning. Klageren får dermed ikke medhold.

Nævnets begrundelse

Nævnet finder, at klageren har afgivet urigtige oplysninger i forbindelse med sin ansøgning om forhøjelse af dækningen ved tab af erhvervsevne. Dette må tilregnes hende som mindst uagtsomt.

Nævnet lægger til grund, at selskabet ikke ville have accepteret forhøjelsen, hvis klageren havde givet korrekte oplysninger i helbredserklæringen, og selskabet dermed var blevet bekendt med hendes psykiske tilstand.

Flertallets vurdering

Flertallet lægger vægt på følgende punkter:

• Urigtige oplysninger: I helbredserklæringen af 13. december 2019 svarede klageren benægtende på, om hun inden for de sidste to år havde haft symptomer på eller gener fra nakke, ryg, lænd eller en psykisk tilstand.
• Journaloplysninger: Journalnotater fra klagerens læge viser, at hun fik behandling for lændehold den 7. januar 2020. Et notat fra 16. januar 2020 beskriver, at klageren siden august 2019 havde haft betydelige søvnproblemer, koncentrationsbesvær, hukommelsesproblemer og var grådlabil.
• Egne oplysninger: I et kommunalt oplysningsskema og i sin ansøgning om udbetaling oplyste klageren selv, at hendes sygdom havde påvirket hendes arbejde siden ultimo august 2019, og at de første symptomer opstod den 20. december 2019.
• Oplysningspligt: Klageren blev flere gange i ansøgningsperioden gjort opmærksom på sin pligt til at informere selskabet om ændringer i sin helbredstilstand, hvilket hun undlod.

På denne baggrund finder flertallet, at selskabet var berettiget til at annullere den aftalte forhøjelse med tilbagevirkende kraft i henhold til Forsikringsaftaleloven § 7, jf. § 6. Flertallet vurderer desuden, at selskabet reagerede uden unødigt ophold efter at have fået kendskab til de urigtige oplysninger, jf. Forsikringsaftaleloven § 8.

Mindretallets vurdering

Et mindretal i nævnet finder, at selskabet ikke var berettiget til at ophæve forhøjelsen. Mindretallet lægger vægt på, at selskabet den 3. september 2020 gav tilsagn om dækning baseret på den forhøjede sats, selvom selskabet på dette tidspunkt havde modtaget oplysninger om, at klageren havde haft stress-symptomer, inden forhøjelsen trådte i kraft. Ved denne handling har selskabet, efter mindretallets opfattelse, indikeret, at det ikke ville påberåbe sig reglerne om urigtige oplysninger. Selskabets efterfølgende annullering af forhøjelsen den 10. september 2020 opfylder derfor ikke kravet om rettidig reaktion.

Afgørelsen træffes efter stemmeflertallet.