PFA Pension: Afslag på Erhvervsevnetabsdækning efter Rygsmerter

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende udbetaling af invalideydelser som følge af tab af erhvervsevne.

Sagens baggrund

Forsikringstageren, født i 1970'erne, blev sygemeldt den 14. august 2019 efter at have løftet en kasse på sit arbejde, hvilket resulterede i rygsmerter. Han blev opsagt fra sit daværende arbejde med lønophør den 31. januar 2020. PFA Pension ydede dækning for tab af erhvervsevne i en midlertidig periode fra 1. februar 2020 til 31. marts 2021. Herefter overgik selskabet til en vurdering af forsikredes generelle erhvervsevne.

Klagerens påstande

Klageren er uenig i PFA's vurdering og kræver fortsat dækning fra den 1. april 2021. Han anfører, at han aktuelt kun kan klare 6-8 timers arbejde om ugen i en praktik med de bedst tænkelige skånehensyn. Hans egen læge vurderer tilstanden som kronisk, og klageren håber på et fleksjob. Han forventer, at forsikringen dækker ham, da der er tale om en arbejdsskade.

Selskabets argumenter

PFA Pension har afvist at udbetale invalideydelser efter den 1. april 2021. Selskabet henviser til, at forsikrede ikke har godtgjort, at hans generelle erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad. De anfører, at der lægeligt kun er konstateret begrænsede objektive fund, og at der ikke er fundet en egentlig årsag til smerteproblematikken. Selskabet bemærker desuden, at klageren forud for hændelsen har haft rygsmerter, og at han har oplevet en langsom bedring.

Lægelige oplysninger

• Indledende undersøgelser: Ansøgning om udbetaling af erhvervsevnetab fra 19. august 2020 angav diskusprolaps B4/B5 og TH7 sammenfald efter en ulykke 14. august 2019. MR-skanninger viste en ældre fraktur af Th12, diskrete degenerative forandringer og en lateral diskusprolaps mellem L3/L4 og L4/L5. Der blev ikke fundet behov for kirurgisk behandling.
• Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES): Afgjorde den 30. marts 2020, at hændelsen (løft af en 8-10 kg kasse) ikke var egnet til at medføre en varig rygskade, og at klagerens ryggener ikke var en arbejdsskade.
• Egen læges vurderinger: En attest af 19. maj 2020 angav, at klageren kun kunne løfte 2-3 kg og ikke genoptage sit tidligere job. Prognosen blev vurderet som god med fortsat fremgang, men usikkerhed om hastigheden. En attest af 20. oktober 2020 vurderede tilstanden som stationær siden august 2019, med svær forværring ca. en gang om måneden. Klageren kan ikke deltage i fysisk krævende jobs, men muligvis stillesiddende arbejde med lette løft. En attest af 2. juli 2021 beskrev tilstanden som stationær i 1-1½ år uden bedring, med behov for udtalte, varige skånehensyn. Klageren kan ikke støvsuge, klippe hæk, slå græs, løfte over 3-5 kg eller sidde i over 30 minutter. Han vurderes til at kunne arbejde 0 timer dagligt.

Arbejdsprøvning

Klageren deltog i et 'På vej mod job'-forløb fra 10. maj 2021 til 13. august 2021, 6 timer om ugen, med fokus på korrekte arbejdsstillinger og skånehensyn. Han oplevede udfordringer med ryggen, måtte strække sig og holde pauser for at undgå smerter, og kunne ikke yde bemærkelsesværdig karakter i hjemmet. Effektiviteten var 100% frem til kl. 9, hvorefter den faldt til ca. 60%.

Forsikringsbetingelser

Ifølge forsikringsbetingelserne af 20. december 2018 er grundlaget for udbetaling af forsikringsydelser "generel erhvervsevne". Dette defineres som evnen til at arbejde som almindelig fuldtidsbeskæftiget i alle erhverv, ikke kun forsikredes nuværende eller tidligere. Det er en betingelse, at den generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen på grund af sygdom eller ulykkestilfælde, og at indtægten er tilsvarende nedsat. Vurderingen sker på grundlag af en helhedsvurdering af helbredstilstand, uddannelse og tidligere beskæftigelse, uafhængigt af offentlige ydelser. Retten til forsikringsydelse indtræder, når erhvervsevnen er nedsat til halvdelen eller derunder. Præmiefritagelse ydes, når den generelle erhvervsevne er varigt nedsat med mindst halvdelen.

Ankenævnet finder, at klageren har godtgjort, at hans generelle erhvervsevne også efter den 1. april 2021 har været varigt nedsat med mindst halvdelen. Selskabet, PFA Pension, skal derfor udbetale helbredsbetingede ydelser i overensstemmelse hermed.

Begrundelse for afgørelsen: Nævnet har lagt vægt på følgende forhold:

• Klageren har omfattende og konstante smerter i brystryggen og lænderyggen med udstråling til venstre ben.
• Klageren er svært fysisk begrænset af sine rygsmerter, som det fremgår af den generelle helbredsattest af 2. juli 2021.
• Under arbejdsprøvningen på 6 timer om ugen (3 x 2 timer) oplevede klageren lændesmerter inden for den første time af arbejdsdagen, måtte holde pause hver halve time og hvile sig ved hjemkomst. Han kunne ikke yde ret meget i hjemmet.
• Arbejdsprøvningerne var tilrettelagt med optimale skånehensyn, som ikke kan forventes i et reelt arbejde.
• Klageren har behov for skånehensyn i form af ingen rygbelastende opgaver og intet fysisk hårdt arbejde.

Som følge heraf skal selskabet anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne fra den 1. april 2021 er nedsat med mindst halvdelen, og at han har ret til dækning for tab af erhvervsevne samt præmiefritagelse fra den 1. april 2021.

Forfaldne ydelser forrentes i medfør af Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales.