Afvisning af dækning for menisklæsion efter løbeskade

Denne sag omhandler en klage over Lokal Forsikring G/S's afvisning af dækning under en ulykkesforsikring for en knæskade, som klageren pådrog sig under en løbetur.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren, født i 1980'erne, oplevede den 25. juni 2020 et pludseligt "smæld" i højre knæ under en løbetur. Dette medførte øjeblikkelige smerter, hævelse og stivhed i benet. Hun søgte skadestuen samme dag, hvor røntgenbilleder ikke viste noget grundet hævelse. En efterfølgende MR-scanning den 4. august 2020 påviste en menisklæsion samt lette degenerative forandringer. Klageren gennemgik en artroskopi den 8. oktober 2020, hvor der blev fundet og fjernet en mindre flaplæsion i den laterale menisks baghorn.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande: Klageren kræver anerkendelse af ulykkestilfældet og udbetaling af méngodtgørelse. Hun fastholder, at der de facto skete en pludselig hændelse under løbeturen, som forårsagede den konstaterede menisklæsion. Klageren argumenterer for, at der er årsagssammenhæng mellem hændelsen og hendes knægener, og at de minimale slidforandringer, der blev fundet ved MR-scanningen, ikke har relation til hendes aktuelle gener. Hun henviser til, at hendes symptomer var vedvarende fra skadestidspunktet, og sammenligner sagen med den såkaldte "Løberdom" (U.2018.7H), hvor en lignende hændelse blev anerkendt som et ulykkestilfælde.

Selskabets påstande: Lokal Forsikring G/S afviste oprindeligt skaden den 29. juni 2020 med den begrundelse, at der ikke var tale om et "pludseligt hændelse", men snarere en almindelig dagligdagsbevægelse. Selskabet anerkendte senere, at der var tale om en pludselig hændelse, men fastholdt afvisningen med henvisning til manglende årsagssammenhæng mellem hændelsen og menisklæsionen. Selskabet argumenterer for, at klagerens gener skyldes slidforandringer, og at hændelsen ikke var egnet til at medføre en menisklæsion, da klageren i sin anmeldelse beskrev, at hun ikke vred om på knæet. De henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 2.1.7, som udelukker skader uden årsagssammenhæng, og tidligere kendelser fra Ankenævnet for Forsikring (nr. 88886 og 94541), der understreger kravet om årsagssammenhæng.

Relevant dokumentation

Sagen er baseret på klagerens skadeanmeldelse, journalnotater fra skadestuebesøg den 25. juni 2020 og 29. juni 2020, MR-scanning af 4. august 2020, samt journalnotater fra sygehus af 27. august 2020, 17. september 2020 og 8. oktober 2020 (operationsbeskrivelse). Disse dokumenter beskriver hændelsesforløbet, de medicinske fund og den efterfølgende behandling.

Ankenævnet finder, efter en gennemgang af sagens lægelige oplysninger, at klageren har antageliggjort, at hun kan have et varigt mén på mindst 5 % som følge af ulykken den 25. juni 2020. Nævnet har lagt vægt på, at de lægelige oplysninger viser, at klageren pådrog sig en menisklæsion, havde mindre slidforandringer i højre knæ, og oplevede straks-symptomer, der har været vedvarende siden ulykken. Det er også vægtlagt, at klageren blev opereret for en traumatisk ruptur af menisk i knæleddet.

Selskabet, Lokal Forsikring G/S, skal derfor betale for og indhente en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Denne udtalelse skal belyse, om der er årsagssammenhæng mellem klagerens aktuelle gener og det anmeldte ulykkestilfælde, samt fastsætte klagerens eventuelle varige mén som følge af ulykken. Selskabet skal lade den vejledende udtalelse indgå i den videre behandling af sagen. En eventuel erstatning forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Klagegebyret tilbagebetales til klageren.