Sag om afvist mén-erstatning efter ulykke i udlandet: Tvist om årsagssammenhæng mellem hændelse og synsproblemer

Denne sag omhandler en klage til Ankenævnet for Forsikring vedrørende Tryg Forsikring A/S' afvisning af dækning for varigt mén og behandlingsudgifter under en rejseforsikring. Klageren pådrog sig en skade under en rejse i udlandet og mener, at forsikringsselskabet uberettiget har afvist hans krav.

Sagens baggrund

Ulykkestilfældet

Klageren var dækket af en enkeltrejseforsikring fra 17. juni 2018 til 8. december 2019. Den 27. marts 2019 blev han under en gåtur i udlandet ramt af en stor gren i hovedet og øjnene, hvilket medførte bevidstløshed i cirka fem minutter og efterfølgende dobbeltsyn, kvalme og hovedpine. En CT-skanning den 4. april 2019 viste ingen intrakraniel blødning eller kraniebrud.

Selskabets indledende håndtering

Selskabets alarmcentral besluttede at hjemtransportere klageren til Danmark for videre udredning, og selskabet dækkede flyrejsen den 26. april 2019. Efter undersøgelser hos en øjenlæge i Danmark den 30. april og 7. maj 2019, som fandt "fredelige forhold" ved øjnene og intet behov for behandling, dækkede selskabet klagerens returrejse den 10. maj 2019.

Klagerens uafhængige undersøgelse

I januar 2020 anmeldte klageren hændelsen og sine synsproblemer til ulykkesdækningen på rejseforsikringen. Selskabet afviste den 25. marts 2020 dækning for varigt mén med henvisning til manglende årsagssammenhæng mellem ulykken og klagerens aktuelle gener. Selskabet tilbød at forelægge sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) på selskabets regning, men klageren afviste dette på grund af tidligere negative erfaringer med AES. Klageren fik herefter selv foretaget en øjenundersøgelse på et udenlandsk hospital den 22. juni 2021, som ifølge ham bekræftede, at symptomerne stammede fra ulykken i 2019, og at der ikke var andre sygdomme eller skader.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande

Klageren kræver erstatning for varigt mén (dobbeltsyn og nedsat synsstyrke), refusion af udgifter til den udenlandske øjenundersøgelse fra juni 2021 samt dækning af fremtidige behandlingsudgifter for sine synsproblemer. Han argumenterer for, at ulykken var alvorlig nok til at forårsage de varige gener, og at den uafhængige undersøgelse bekræfter årsagssammenhængen og méngraden. Han kritiserer selskabets lægefaglige vurdering og manglende vilje til at anerkende den uafhængige undersøgelse.

Selskabets argumenter

Selskabet fastholder, at der ikke er godtgjort en årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og klagerens aktuelle gener. De henviser til, at den indledende CT-skanning ikke viste alvorlige skader, og at de danske øjenlæger fandt "fredelige forhold" uden behov for behandling. Selskabet anfører, at rejseforsikringen kun dækker behandling ved akut sygdom eller tilskadekomst under rejsen og hjemtransport, hvilket allerede er dækket. De påpeger, at forsikringen ikke dækker udgifter til undersøgelser, konsultationer, læge- og hospitalsbehandling generelt, og heller ikke behandling efter hjemkomst til Danmark. Selskabet gentager sit tilbud om at forelægge sagen for AES for en uvildig vurdering.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnets afgørelse

Hovedafgørelse

Ankenævnet finder ikke grundlag for at pålægge Tryg Forsikring A/S at betale erstatning for varigt mén, dække udgifter til klagerens øjenundersøgelse af 22. juni 2021 eller dække eventuelle fremtidige udgifter til behandling af klagerens synsproblemer.

Begrundelse for afgørelsen

Vurdering af årsagssammenhæng

Nævnet har lagt vægt på, at den CT-skanning, der blev foretaget den 4. april 2019, ikke påviste intrakraniel blødning (ICH). Desuden fandt øjenlægen i Danmark ved undersøgelser den 30. april 2019 og 7. maj 2019 ingen tegn på øget intrakranielt tryk eller øjenskader og konkluderede, at der var 'fredelige forhold' ved øjnene.

Selvom den udenlandske læge i øjenundersøgelsen af 22. juni 2021 gengav klagerens forklaring om, hvornår hans synsproblemer opstod, har lægen ikke udtalt sig om en direkte årsagssammenhæng mellem ulykken og de aktuelle synsproblemer. På baggrund af de foreliggende lægelige oplysninger finder nævnet, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afvisning af dækning for varigt mén med henvisning til manglende årsagssammenhæng mellem hændelsen den 27. marts 2019 og klagerens synsproblemer.

Dækning af udgifter

Nævnet bemærker, at klagerens rejseforsikring var i kraft fra 17. juni 2018 til 8. december 2019. Selskabet har dækket de indledende undersøgelser i udlandet samt udgifterne til hjemtransport af klageren den 26. april 2019 for udredning i Danmark. Da den danske øjenlæge ikke fandt en behandlingskrævende tilstand, betalte selskabet for klagerens returrejse til feriestedet den 10. maj 2019.

Rejseforsikringen dækker ikke et eventuelt akut opstået behandlingsbehov i dag, da forsikringen ikke længere er i kraft. Ulykkesforsikringen, som er tilknyttet rejseforsikringen, dækker ikke udgifter til undersøgelser, konsultationer, læge- og hospitalsbehandling.

Nævnet bemærker endvidere, at selskabet tilbød klageren at forelægge spørgsmålet om årsagssammenhæng for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring uden omkostninger for ham, hvilket klageren afviste.