Afslag på dækning for kronebehandling - eksisterende behandlingsbehov

Sagen omhandler en klage over AmTrust Europe Limited (V/Mma Tandforsikring) vedrørende afslag på dækning af en kronebehandling på tand +6 under en tandforsikring tegnet via klagerens arbejdsgiver.

Klagerens påstand og argumenter

Klageren anmodede Ankenævnet for Forsikring om at opnå betaling for en kronebehandling i henhold til den aftale, arbejdsgiveren har indgået med forsikringsselskabet. Klageren anførte, at vedkommende 100% har fulgt tandlægens anbefalinger, og at dette er dokumenteret af tandlægen via mail. Klageren bestred også at have valgt en specifik behandling i 2016, idet vedkommende fastholdt at have fulgt tandlægens anbefaling.

Selskabets påstand og argumenter

Selskabet fastholdt sin afvisning af dækning. Deres hovedargument var, at behandlingsbehovet for en krone på tand +6 var konstateret før klagerens indtræden i forsikringsordningen den 1. juli 2017. Selskabet henviste til notater i klagerens tandlægejournal fra den 15. marts 2016, den 17. januar 2017 og den 2. maj 2017 som dokumentation for dette.

Sagens faktiske omstændigheder og dokumentation

Klageren blev omfattet af tandforsikringen den 1. juli 2017. Den 25. september 2019 fik klageren lavet en zirkoniumkrone på tand +6.

Relevante journalnotater fra tandlægen:

• 15. marts 2016: Journalnotat angiver en fraktur på tand +6. Patienten blev informeret om muligheden for enten en krone (4.500 kr.) eller en plastfyldning (690 kr.) og valgte at forsøge med en plastfyldning.
• 2. maj 2017: Journalnotat viser, at en plastfyldning på tand +6 var tabt. Patienten blev informeret om, at der ikke var meget tandsubstans tilbage, hvilket kunne gøre en krone nødvendig (pris 4.100 kr.). Det blev dog aftalt at forsøge med en ny plastfyldning for at se, hvor længe den ville holde.
• 10. september 2019: Tand +6 frakturerede, og en krone blev anbefalet og udført.

Tandlægens mail af 25. marts 2020: Klagerens tandlæge bekræftede, at selvom en kronebehandling blev diskuteret den 15. marts 2016, var den primære anbefaling at forsøge den mindst indgribende behandling (plastfyldning) først, med en krone som en potentiel fremtidig nødvendighed, hvis plastfyldningen ikke holdt.

Forsikringsbetingelserne: Selskabets afvisning var baseret på forsikringsbetingelsernes punkt 6.2, som udelukker dækning for "allerede igangværende, planlagte eller anbefalede behandlinger" ved protetiske skader (kroner, broer o. lign.), hvis behandlingsbehovet må antages at have været anbefalet eller diagnosticeret på indtrædelsestidspunktet for forsikringen.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at selskabets afgørelse om at afvise dækning for kronebehandlingen er berettiget. Nævnet lægger vægt på, at der var et aktuelt behandlingsbehov for tanden +6 forud for forsikringens ikrafttræden den 1. juli 2017. Dette fremgår af klagerens tandlægejournal, som viser, at tanden siden 2011 gentagne gange har fået plastfyldninger på grund af frakturer og defekte fyldninger, hvilket indikerer en svækket tand. Specifikt den 15. marts 2016 henvendte klageren sig til tandlægen på grund af en fraktur, hvor tandlægen informerede om muligheden for både kronebehandling og tandfyldning. Klageren valgte dengang en tandfyldning. Yderligere, den 2. maj 2017, henvendte klageren sig igen på grund af en tabt fyldning, og tandlægen oplyste, at der ikke var meget tandsubstans tilbage, hvilket gjorde en kronebehandling nødvendig. Dog blev der i første omgang forsøgt med en plastfyldning for at se, hvor længe den ville holde. På baggrund af disse oplysninger vurderer nævnet, at behandlingsbehovet for en krone på tanden +6 var konstateret og anbefalet før forsikringens ikrafttræden, og selskabet har derfor retmæssigt afvist dækning i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 6.2 om allerede igangværende, planlagte eller anbefalede behandlinger.