Afvisning af dækning for tandbehandling pga. forudbestående behandlingsbehov

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Købstædernes Forsikring GS vedrørende dækning af udgifter til tandbehandling under en tandforsikring.

Sagens baggrund og klagerens påstand

Klageren tegnede en tandforsikring med ikrafttrædelse den 9. september 2020. Kort efter, den 29. september 2020, besøgte klageren sin tandlæge for en fuld gennemgang af tænderne. Tandlægen udarbejdede et overslag på 38.555,34 kr. for behandlinger, herunder tre fuldkeramiske kroner.

Klageren kontaktede forsikringsselskabet den 28. oktober 2020 for at forhøre sig om dækning. Klageren anfører, at en skadebehandler telefonisk oplyste, at policen dækkede behandlingen, og sendte en ydelsesliste via mail. Klageren blev instrueret i at sende regningen, når behandlingen var afsluttet. På baggrund af denne oplysning gennemførte klageren behandlingen i perioden 10. oktober til 10. november 2020 og indsendte en regning på 25.090,68 kr. for de afholdte omkostninger. Klageren ønsker at få disse omkostninger refunderet.

Klageren udtrykker undren over, hvordan forsikringen kunne tegnes, hvis tænderne ikke var "raske og sunde" ved tegningstidspunktet, som selskabet senere har vurderet. Klageren mener at være blevet fejlagtigt rådgivet og at selskabet bør tage ansvar for de afholdte omkostninger. Klageren er også uforstående over, at selskabet ikke har gemt den påståede telefonsamtale, som klageren mener beviser den fejlagtige rådgivning.

Selskabets påstand og begrundelse

Selskabet har afvist dækning med henvisning til forsikringsvilkårenes punkt 6.4, som fastslår, at "Forsikringen dækker ikke igangværende, planlagte eller anbefalede behandlinger, eller forhold diagnosticeret forud for, at den sikrede blev omfattet af dækningen." For protetiske skader kræves tilfredsstillende journal-/røntgendokumentation bagud i tid (min. 3 år), ellers vurderer selskabets tandlægekonsulent, om skaden reelt var eksisterende ved tegningstidspunktet.

Selskabet afviser, at skadebehandleren telefonisk har anerkendt dækning af behandlingen. De anfører, at medarbejderen kun har oplyst om, hvilke behandlinger der er dækket ifølge ydelseslisten, og at en endelig afgørelse først træffes, når den gennemførte behandling er set. Selskabet forhåndsgodkender ikke behandlinger. De oplyser desuden, at telefonsamtaler kun gemmes i 3 måneder, og at direkte opkald til medarbejdere ikke optages.

Tandlægekonsulentens vurdering

Selskabets tandlægekonsulent har vurderet klagerens journaler og røntgenbilleder og konkluderet, at behandlingsbehovene var forudbestående:

• Tand 6-: Rodfyldt i 2010 og anbefalet omlægning og krone i 2011. Behandlingen blev først udført i oktober 2020, altså efter at forsikringen trådte i kraft, men efter at behovet var anbefalet.
• Tænderne -5, -6, -7: Røntgenbilleder viser to gamle, for store kroner på -6 og -7, hvor kronen på -6 går ind i plastfyldningen på -5. Dette indikerer et tidligere forudbestående behandlingsbehov.
• Tand 8-: Akut betændelse i tandkødet, sandsynligvis grundet dårlig kontakt mellem visdomstanden og tand 7-, hvilket medfører, at mad presses ned mellem tænderne. Dette vurderes ikke som en ny situation.

Selskabet lægger vægt på, at der mangler tilfredsstillende journalmateriale for perioden 22. maj 2017 frem til forsikringens ikrafttræden, hvilket yderligere understøtter vurderingen af forudbestående behandlingsbehov.

Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at selskabet har givet mangelfuld eller vildledende rådgivning. Nævnet kan derfor ikke på et erstatningsretligt grundlag pålægge selskabet at dække klagerens behandlingsudgifter.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at klageren ikke har bevist, at selskabets rådgiver har givet ham vildledende oplysninger af en karakter, der var egnet til at give ham en berettiget forventning om, at behandlingen ville være omfattet af forsikringen. Der er ingen oplysninger i sagen, der understøtter, at selskabets medarbejder telefonisk ved samtalen den 28. oktober 2020 skulle have givet klageren tilsagn om forsikringsdækning. Det fremgår af medarbejderens mail af 28. oktober 2020, at klageren skulle 'anmelde' regningen via et link, hvilket indikerer, at der ikke var givet en forhåndsgodkendelse af dækning.

Nævnet lægger til grund, at klageren blev omfattet af ordningen den 9. september 2020. Ved et tandlægebesøg den 29. september 2020 fik klageren noteret aktuelle behandlingsbehov for en række tænder. Efter en gennemgang af sagen kan nævnet ikke kritisere, at selskabet har afvist at dække behandlingsudgiften til udbedring af tænderne -5, -6, -7, 6- og 8- under henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 6.4. og til, at behandlingsbehovene var aktualiseret, før forsikringen trådte i kraft.

Selskabets tandlægekonsulent har vurderet, at behandlingsbehovet for tænderne var anbefalet eller diagnosticeret forud for forsikringens tegning:

• Tand 6-: Allerede i 2011 var der et aktuelt behandlingsbehov, idet rodfyldningen skulle omlaves, og der skulle sættes en krone på. Dette blev først udført den 27. oktober 2020, og behandlingen var derfor anbefalet, før forsikringen trådte i kraft.
• Tænderne -5, -6 og -7: De eksisterende kroner på tænderne var for store og gik ind i plastfyldningen på tanden -5, hvilket indikerer et forudbestående behandlingsbehov.
• Tand 8-: Der var dårlig kontakt med tanden 7-, hvilket medførte tandkødsbetændelse. Dette blev vurderet som en ikke ny situation.

Da der ikke foreligger tilfredsstillende journal-/røntgendokumentation for perioden 22. maj 2017 frem til forsikringens ikrafttræden, og da tandlægekonsulentens faglige vurdering understøtter, at behandlingsbehovene var forudbestående, fastholdes selskabets afgørelse. Klageren får ikke medhold.