Afvisning af méngodtgørelse efter ryglidelse: TJM Forsikring vs. Forsikringstager

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og TJM Forsikring vedrørende udbetaling af méngodtgørelse under en ulykkesforsikring. Tvisten centrerer sig om spørgsmålet om årsagssammenhæng mellem en arbejdsulykke og forsikringstagerens varige gener, samt fortolkningen af forsikringsbetingelserne og anvendelsen af hovedårsagslæren.

Hændelsesforløb og skade

Den 5. december 2018 kom forsikringstageren til skade med ryggen under sit arbejde, da han bøjede sig ned for at afbøde faldet af en 12 kg tung pumpe. Hændelsen resulterede i et smæld i ryggen og efterfølgende svære smerter i lænd og venstre ben. En MR-scanning kort tid efter viste en diskusprolaps på niveau L4/L5. Forsikringstageren har siden oplevet kroniske smerter, nedsat funktions- og arbejdsevne, og har gennemgået flere operative indgreb uden varig effekt.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anmoder om udbetaling af méngodtgørelse på minimum 5%. Han argumenterer for, at ulykken den 5. december 2018 er hovedårsagen til hans nuværende gener, og at der ikke er holdepunkter for at antage, at generne ville være opstået uden ulykken. Klageren henviser til Ankenævnet for Forsikrings praksis (AK 84.354 og AK 79.347) og juridisk litteratur, der understøtter anvendelsen af hovedårsagslæren i ulykkesforsikringssager. Han mener, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har foretaget en forkert retlig bedømmelse ved ikke at anvende hovedårsagslæren i deres vurdering af sagen. Klageren fremhæver, at han ikke havde rygproblemer før ulykken, og at spørgsmålet om skaden kunne opstå i en 'rask ryg' er irrelevant.

Selskabets påstande og argumenter

TJM Forsikring har afvist dækning med henvisning til manglende årsagssammenhæng. Selskabet baserer sin afvisning på AES's vejledende udtalelser, som vurderede, at det varige mén var mindre end 5% på grund af manglende årsagssammenhæng. Selskabet anfører, at vurderingen af årsagssammenhæng er en medicinsk vurdering, som AES er kompetent til at foretage. De fastholder, at hændelsen ikke var egnet til at forårsage varige smerter i en rask lænd, og at klagerens forudbestående slidgigt i ryggen er en medvirkende årsag. Selskabet påpeger, at afgørelsen i klagerens arbejdsskadesag er irrelevant for den private ulykkesforsikringssag, da der gælder forskellige og lempeligere bevisregler for årsagssammenhæng i arbejdsskadesager.

Forsikringsbetingelser og AES's vurdering

Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 3 dækker forsikringen følger af ulykkestilfælde, defineret som en pludselig hændelse, der forårsager personskade. For at opnå dækning skal der være årsagssammenhæng, og hændelsen skal være egnet til at forårsage personskaden. Punkt 8.1.5.1 og 8.1.5.2 udelukker dækning, hvis hovedårsagen er bestående sygdomme eller forværring af følger, der skyldes en tilstedeværende sygdom. AES's vejledende udtalelse af 1. september 2020 og fastholdelse af 22. juni 2021 konkluderede, at der ikke var årsagssammenhæng mellem hændelsen og klagerens aktuelle gener, og at hændelsen ikke var egnet til at medføre varige smerter. De bemærkede, at en diskusprolaps ikke opstår alene som følge af et almindeligt vrid eller mindre løft, og at klageren havde forudbestående slidgigt i ryggen.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet for Forsikring har truffet afgørelse om, at klageren ikke har bevist, at han har et varigt mén på mindst 5% som følge af den anmeldte hændelse. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Begrundelsen for afgørelsen er som følger:

• Bevisbyrde: Efter almindelige forsikringsretlige principper påhviler bevisbyrden for kravets rigtighed og størrelse klageren.
• AES's vurdering og medicinske fund: Nævnet har lagt vægt på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vejledende udtalelse af 1. september 2020. AES vurderede, at hændelsen den 5. december 2018 ikke var egnet til at medføre varige smerter i lænd med udstrålende smerter og vandladningsproblemer. Det blev også bemærket, at der var forudbestående gener i ryggen i form af slidgigt. En MR-scanning viste udtalte slidforandringer i hele lænderyggen samt påvirkning af nerverødderne.
• Forskellige bevisregler: Afgørelsen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring i klagerens arbejdsskadesag, hvor ulykken blev anerkendt som en arbejdsskade efter Arbejdsskadesikringsloven § 6, stk. 1, kan ikke føre til et andet resultat i denne private ulykkesforsikringssag. Nævnet bemærker, at bevisreglerne for årsagssammenhæng er lempeligere i arbejdsskadesager, jf. Arbejdsskadesikringsloven § 12, stk. 2, end i private ulykkesforsikringssager.
• Forsikringsbetingelser: Forsikringsbetingelsernes punkt 3 kræver årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden, og at hændelsen skal være egnet til at forårsage personskade. Punkt 8.1.5.1 og 8.1.5.2 udelukker dækning, hvis hovedårsagen er bestående sygdomme eller forværring af følger, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom. Skader som følge af nedslidning eller ikke-pludselig overbelastning er også undtaget under punkt 8.1.5.5 og 8.1.5.6.