Afgørelse om afslag på udbetaling af forsikring ved tab af erhvervsevne

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Industriens Pensionsforsikring A/S vedrørende afslag på dækning for tab af erhvervsevne efter en faldulykke og efterfølgende helbredsproblemer.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren, der er født i 1950'erne og har haft fysisk belastende arbejde, faldt den 11. april 2018 ca. 2,5 meter ned fra et loft og pådrog sig en kompressionsfraktur i lænderyggen. Efter seks ugers sygemelding genoptog han arbejdet i en stilling, hvor han kunne stå oprejst. Fra den 8. oktober 2020 blev han igen fuldtidssygemeldt. Den 1. april 2021 blev klageren tilkendt seniorpension, hvilket indebærer en vurdering af, at han kun kan arbejde 15 timer om ugen.

Klageren oplever daglige lændesmerter, der forværres ved belastning, og kan ikke bøje sig fremad. Han har også gener fra begge knæ, især højre knæ, med låsningstilfælde, hævelse og smerter.

Parternes påstande og argumenter

Klageren ansøgte om udbetaling ved tab af erhvervsevne og påstod, at hans erhvervsevne var nedsat i en grad, der berettigede til dækning, især med henvisning til tilkendelsen af seniorpension. Han mente ikke at kunne klare andre job med sit nuværende helbred.

Selskabet afviste kravet med den begrundelse, at klageren ikke havde dokumenteret en varig nedsættelse af erhvervsevnen med mindst halvdelen i ethvert erhverv som følge af sygdom eller ulykke. Selskabet henviste til sine forsikringsbetingelser, der angiver, at vurderingen af erhvervsevnetab udelukkende er baseret på en lægelig vurdering af evnen til at bestride almindelige forekommende jobs. Dette betyder, at faktorer som uddannelse, alder, muligheder for omskoling, samt offentlige tilkendelser som seniorpension eller afgørelser fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring ikke indgår i selskabets vurdering.

Relevante forhold og dokumentation

Selskabets forsikringsbetingelser for 'Arbejdsmarkedspension' (gældende fra 1. januar 2021) fastslår, at dækning for tab af erhvervsevne afhænger af graden af nedsættelse:

Begge dækninger kræver, at forringelsen bedømmes ud fra en ren lægelig vurdering. En 'Pensionsvejledning' fra 1. januar 2021 uddyber, at selskabet alene lægger vægt på, om det fysiske eller psykiske helbred forhindrer den forsikrede i at bestride almindelige forekommende jobs, og at erhvervsevnenedsættelsen skal være varig og lægeligt dokumenteret.

Sagen indeholder omfattende lægelig dokumentation, herunder speciallægeerklæringer og almene helbredsattester, der beskriver klagerens ryg- og knæproblemer, samt hans funktionsevne og skånehensyn. Disse dokumenter indikerer, at klageren har begrænsninger i forhold til at vride i ryggen, hårdt arbejde, mange løft, og arbejde i gulvhøjde, men at han med skånehensyn kan varetage arbejde med skiftende arbejdsstillinger.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper påhviler klageren at bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.

Efter en gennemgang af sagens oplysninger finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hans erhvervsevne er varigt nedsat i ethvert erhverv med mindst halvdelen henholdsvis 2/3 som følge af helbredsmæssige forhold. Nævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet har afvist at udbetale såvel invalidesum (engangsudbetaling) som helbredsbetingede løbende ydelser.

Nævnet har lagt vægt på de lægelige oplysninger, herunder en speciallægeerklæring af 21. december 2021, som efter nævnets vurdering ikke beskriver helbredsgener, der er uforenelige med varetagelsen af et erhverv på det brede arbejdsmarked med mere end 50 procent, hvis der tages behørigt hensyn til klagerens skånebehov.

De relevante skånehensyn omfatter:

• Mulighed for at holde pause mindst en gang i timen.
• Undgå arbejde i gulvhøjde, herunder knæliggende arbejdsopgaver.
• Undgå at vride i ryg og bøje fremad i ryggen.
• Undgå hårdt arbejde og mange løft.
• Mulighed for vekslende arbejde (sidde/stå).

Nævnet har yderligere lagt vægt på, at klageren kun i meget begrænset omfang har været arbejdsprøvet. På denne baggrund er der ikke foretaget en nærmere vurdering af, om klageren vil være i stand til at arbejde inden for det bredere arbejdsmarked under iagttagelse af relevante skånehensyn.

Det forhold, at klageren er blevet tilkendt seniorpension, kan ikke føre til et andet resultat, da kriterierne for offentlige ydelser adskiller sig fra forsikringsselskabets betingelser for dækning ved tab af erhvervsevne.