Tvist om graden af erhvervsevnetab og ret til invalidepension efter fodskader

Sagen omhandler en tvist om graden af erhvervsevnetab efter to arbejdsskader. En forsikringstager kræver udbetaling fra sin forsikring mod tab af erhvervsevne, idet han mener, hans erhvervsevne er varigt nedsat med mindst 2/3. Forsikringsselskabet har anerkendt et varigt erhvervsevnetab på mindst halvdelen, men under 2/3, og har derfor udbetalt en invalidesum, men afvist kravet om løbende invalidepension.

Sagens baggrund

Klageren, en mand i 40'erne, pådrog sig to arbejdsskader i henholdsvis oktober 2017 og oktober 2018, som begge involverede hans venstre fod. Efter den sidste skade har han været sygemeldt og modtager sygedagpenge. Han lider af kroniske smerter og har gennemgået diverse undersøgelser og behandlingsforløb uden markant bedring. Tilstanden vurderes af lægerne som varig og stationær.

Parternes argumenter

Klagerens påstande:

• Klageren hævder, at hans erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3, hvilket berettiger ham til løbende invalidepension.
• Han argumenterer for, at han også har ret til dækning for midlertidigt erhvervsevnetab i perioden efter skaden.
• Som centralt bevis henviser han til en afgørelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), der har fastsat hans erhvervsevnetab til 65%.

Selskabets påstande:

• Selskabet anfører, at forsikringen kun dækker varigt erhvervsevnetab, ikke midlertidigt.
• Vurderingen af erhvervsevnetabet sker udelukkende ud fra en ren lægelig vurdering af evnen til at arbejde i ethvert erhverv, uden hensyntagen til socioøkonomiske forhold som uddannelse eller tidligere job.
• Selskabet mener ikke, at klageren har løftet bevisbyrden for et erhvervsevnetab på mindst 2/3. Selvom der er skånebehov, kan klageren varetage et passende, primært siddende arbejde på mere end 12,5 timer om ugen.
• Afgørelsen fra AES er ikke bindende, da den er truffet på et andet grundlag, der ifølge Arbejdsskadesikringsloven § 17 inddrager den sikredes muligheder for omskoling og optræning, hvilket selskabets betingelser ikke gør.

Vurderinger og forløb

Klageren har deltaget i en virksomhedspraktik som butiksmedhjælper 30 timer ugentligt, men måtte afbryde den grundet smerter. Senere har kommunen i en "Min Plan" fastsat et vejledende ugentligt timetal på 10 timer med henblik på afklaring af arbejdsevnen. De lægelige akter beskriver en betydelig diskrepans mellem klagerens subjektive smerteoplevelse og de objektive kliniske fund.

Klageren får ikke medhold.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af dækning for midlertidigt erhvervsevnetab, da det fremgår af forsikringsbetingelserne, at forsikringen alene dækker varigt erhvervsevnetab. Nævnet finder heller ikke grundlag for at kritisere, at selskabet har ydet dækning fra den 10. juni 2019, hvor en statusattest fra et tværfagligt smertebehandlingsforløb fastslog, at klagerens helbredstilstand var stationær.

Nævnet bemærker, at bevisbyrden for, at den generelle erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3, påhviler klageren. Efter en samlet gennemgang af sagens oplysninger finder nævnet det ikke bevist, at klagerens erhvervsevne er nedsat i dette omfang. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har i sin vurdering lagt vægt på følgende:

• At klagerens skånebehov ifølge de lægelige bilag omfatter reduceret arbejdstid, arbejde uden gående eller stående funktioner og uden fysisk belastning.
• At klageren efter nævnets opfattelse ikke er blevet tilstrækkeligt arbejdsprøvet i funktioner, der tager højde for hans skånebehov. En arbejdsprøvning som butiksmedhjælper 30 timer ugentligt var ikke retvisende, og et efterfølgende jobafklaringsforløb på 10 timer ugentligt blev iværksat.
• En neurologisk speciallægeerklæring fra november 2020 beskriver betydelige smerter og nedsat kraft i venstre ben, men også en markant diskrepans mellem de subjektive klager og de objektive fund.
• En speciallægeerklæring fra august 2019 konkluderer, at klageren har en osteochondral læsion og formentlig har udviklet et kronisk smertesyndrom. Erklæringen beskriver dog ikke helbredsgener, der er uforenelige med et erhverv på det brede arbejdsmarked med en rest arbejdsevne på mindst 1/3, hvis der tages hensyn til klagerens skånebehov.

Det forhold, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring har fastsat klagerens erhvervsevnetab til 65 %, kan ikke føre til et andet resultat, da vurderingen sker efter andre kriterier end dem, der gælder for klagerens private forsikring.