Afgørelse vedrørende afslag på fuld dækning for implantatbehandling

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning under en tandforsikring og påstået fejlagtig rådgivning i forbindelse med forsikringens tegning og skadesanmeldelse.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren tegnede en tandforsikring hos Tryg Forsikring A/S i slutningen af 2019 med en årlig dækning på 20.000 kr. Ifølge klageren lovede en sælger fuld dækning for nye situationer, selv hvis de udsprang af ældre problemer, og at udgifter kunne flyttes til det nye års konto. Klageren flækkede en tand i karensperioden og måtte have en krone. I december 2020 blev en anden tand (6-) diagnosticeret med betændelse, hvilket krævede fjernelse og implantat. Klageren hævder at have fået telefonisk bekræftelse fra Tryg om fuld dækning og muligheden for at placere udgiften på 2021-kontoen. Behandlingen fandt sted fra januar til maj 2021.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstande:

• Påstået fejlagtig rådgivning og misvisende information ved forsikringens tegning.
• Selskabet lovede fuld dækning for implantatbehandlingen og muligheden for at flytte udgifter til det nye kalenderår.
• Selskabet har uretmæssigt slettet optagelser af telefonsamtaler, hvilket vanskeliggør klagerens bevisførelse.
• Klageren føler sig snydt for ca. 35.000 kr. og mener, at mundtlige aftaler har samme juridiske gyldighed som skriftlige.

Selskabets argumenter:

• Selskabet afviser at have begået fejl ved salg eller rådgivning. De påpeger, at klageren ikke har dokumenteret de påståede løfter.
• Dækningen er baseret på forsikringsbetingelserne, som angiver en maksimal forsikringssum på 20.000 kr. pr. kalenderår.
• Datoen for første diagnosticering/journalisering (december 2020) afgør, hvilket kalenderår forsikringssummen skal opgøres i, uanset hvornår behandlingen reelt finder sted.
• Telefonsamtaler er slettet i overensstemmelse med selskabets persondata- og cookiepolitik (6 måneders opbevaring), da der ikke var et dokumenteret behov for længere opbevaring.
• Selskabet henviser til Forsikringsaftaleloven § 22, som placerer bevisbyrden hos klageren for påståede fejl ved rådgivning eller tilsagn om dækning.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på klagerens anmeldelse, selskabets redegørelser, og tandlægejournaler. Journalen viser, at behandlingsbehovet for tand 6- blev diagnosticeret i december 2020. Forsikringsbetingelserne specificerer dækningsomfang, forsikringssum pr. kalenderår, og at diagnosetidspunktet er afgørende for, hvilket år dækningen henføres til. Selskabet har dækket 5.049 kr. af implantatbehandlingen, svarende til det resterende beløb af forsikringssummen for 2020, da 14.950,37 kr. allerede var brugt i samme forsikringsår.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse, og klageren får derfor ikke medhold.

Ankenævnet har lagt vægt på følgende:

• Forsikringsbetingelsernes klarhed: Det fremgår af forsikringsbetingelsernes punkt 3.4.4.3, at forsikringssummen på 20.000 kr. gælder pr. kalenderår, og at datoen for første diagnosticering/journalisering afgør, hvilket år forsikringssummen og egenbetalingen opgøres i. Tandlægejournalen viser, at den første diagnose for behandlingsbehovet for tand 6- blev stillet i 2020.
• Bevisbyrde: I henhold til Forsikringsaftaleloven § 22 påhviler bevisbyrden klageren for, at der er begået fejl ved salg eller rådgivning, eller at selskabet har givet tilsagn om dækning i videre omfang end det, der følger af aftalegrundlaget. Klageren har ikke dokumenteret, hvad han telefonisk fik oplyst i forbindelse med tegningen af tandskadedækningen eller ved anmeldelsen af implantatbehandlingen.
• Sletning af telefonsamtaler: Selskabets sletning af telefonsamtaler er sket i overensstemmelse med deres persondata- og cookiepolitik. Spørgsmål vedrørende selskabets sletningspolitik for telefonsamtaler henhører under Datatilsynet og er ikke en del af Ankenævnets vurdering af dækningsspørgsmålet.

Samlet set har nævnet vurderet, at klageren ikke har bevist, at han er blevet fejlrådgivet i forbindelse med tegning af forsikringen, eller at selskabet har givet tilsagn om fuld dækning af implantatbehandlingen. Der er derfor ikke grundlag for at pålægge selskabet at give klageren yderligere dækning for implantatbehandlingen.