PFA Pension: Afvisning af erhvervsevnetabsdækning ved deltidsansættelse

Denne sag omhandler en forsikringstageraf PFA Pension, der har en forsikring ved tab af erhvervsevne via et bijob. Klageren har anmeldt en erhvervsskade og søgt om udbetaling af ydelser, hvilket selskabet har afvist.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren kom til skade ultimo 2019 og har været sygemeldt siden primo 2020 på grund af et fald, der resulterede i en ryglidelse. Hun ansøgte den 26. marts 2020 om udbetaling ved tab af erhvervsevne. Klageren oplyste, at hendes månedsløn efter lønnedgang udgjorde 16.000 kr. i form af sygedagpenge. PFA's pensionsbevis af 17. december 2019 angav klagerens pensionsgivende årlige løn til 164.311,20 kr. Klageren havde både et hovederhverv og et bijob, hvor pensionsordningen var tilknyttet bijobbet.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande:

• Klageren mener, at PFA ikke har indhentet alle relevante oplysninger i sagen, før de afviste udbetalingen.
• Klageren føler sig vildledt og fejlbehandlet vedrørende klagefristen, da hun mente, den var et år, mens PFA henviste til en treårig forældelsesfrist.
• Klageren ønsker, at PFA genoptager sagen, gennemgår alle akter og træffer en afgørelse på et korrekt grundlag.
• Klagerens advokat anfører, at PFA's vurdering er forkert, da klagerens deltidsløn fra bijobbet skulle omregnes til en fuldtidsløn ved vurdering af den økonomiske erhvervsevne, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 5.1.1.1.4. Dette er afgørende for at vurdere, om der er et indtægtstab på mindst 10%.
• Klageren var fuldtidssygemeldt fra begge job, og sygedagpengene dækkede hendes fulde arbejdstid, hvilket ifølge klageren ikke er symmetrisk sammenlignet med indtægten fra bijobbet alene.

PFA's påstande:

• PFA afviser at yde dækning ved tab af erhvervsevne og indbetalingssikring med henvisning til, at klagerens nuværende indkomst (192.000 kr. årligt fra sygedagpenge) overstiger hendes hidtidige dækningsgivende løn (134.311,22 kr. årligt efter fradrag af pensions- og arbejdsmarkedsbidrag).
• PFA fastholder, at de har vejledt klageren korrekt vedrørende sagsbehandlingen og forældelsesfristerne. De henviser til Forældelsesloven § 8, 2. punktum, jf. Forældelsesloven § 2 og Forældelsesloven § 3, som fastsætter en treårig forældelsesfrist for krav på månedlige erhvervsevnetabsydelser. Klageren anmeldte rettidigt og afbrød forældelsen.
• PFA bemærker, at de ikke har vurderet det helbredsmæssige kriterium (nedsat erhvervsevne med mindst 50%), da det økonomiske kriterium (10% indtægtstab) ikke var opfyldt.
• PFA anerkender, at den oprindelige afvisning med henvisning til 10%-kriteriet var beklagelig, men fastholder, at den nuværende indkomstberegning er korrekt i henhold til pensionsvilkårene punkt 5.1.1.1.4 og 5.1.8. De anfører, at ved beregning af udbetalingens størrelse skal der tages udgangspunkt i deltidslønnen, selvom vurdering af berettigelse kan omregne til fuldtidsløn.

Relevante forhold og dokumentation

• Klagerens pensionsordning blev oprettet den 1. oktober 2017.
• Pensionsbevis af 17. december 2019 og pensionsvilkår af samme dato er fremlagt.
• PFA har indhentet lønoplysninger fra klagerens pensionsgivende stilling for året forud for skaden, som viste svingende indkomst i april, maj, november og december 2019. Den faktiske indtægt fra bijobbet udgjorde 54.203,15 kr. årligt efter fradrag af obligatoriske pensionsbidrag og arbejdsmarkedsbidrag.
• Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5, om tillægsfrist for forældelse er nævnt i relation til klagefristen.

Nævnet finder, at pensionsvilkårenes punkt 5.1.1.1.4 er affattet på en kompliceret og ulogisk måde, og at bestemmelsen i 3. punktum entydigt varetager selskabets interesse i en situation som den foreliggende. Der er tale om standardvilkår, som den sikrede ikke har nogen anledning til at sætte sig ind i og forsøge at forstå rækkevidden af, før den sikrede er i den situation, at den sikrede skal gøre brug af bestemmelserne. Selskabet har ikke på et tidligere tidspunkt – ud over pensionsvilkårene – givet klageren anden information, som på en let, klar og forståelig måde har informeret klageren om rækkevidden af 2. og 3. punktum i pensionsvilkårenes punkt 5.1.1.1.4. På den baggrund finder nævnet, at selskabet i den konkrete sag har forsømt at give klageren passende information om produktet, da klageren blev optaget i pensionsordningen. Nævnet bemærker, at den anvendelse af forsikringsbetingelsernes punkt 5.1.1.1.4, som selskabet har anlagt, fører til, at klageren i den konkrete situation alene vil kunne opnå forsikringsdækning, hvis hendes samlede indtjening efter et erhvervsevnetab er mindre end hendes dækningsgivende løn i bijobbet. Dette stiller klageren urimeligt dårligt med hensyn til at kunne blive berettiget til udbetalinger fra forsikringen. Nævnet bemærker videre, at klageren blev fuldtidssygemeldt i begge job, og at sygedagpengene dækker klagerens fulde arbejdstid forud for sygemeldingen – herunder arbejdstiden i hovederhvervet. Selskabet sammenholder således indtægten fra bijobbet med sygedagpenge fra klagerens fulde arbejdstid, hvilket ikke udgør en symmetrisk sammenligning. Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at selskabet ikke skønnes at have været i væsentlig risiko på erhvervsevnetabsforsikringen i perioden, hvorfor selskabet efter en samlet vurdering ikke bør opkræve præmie for erhvervsevnetabsforsikringen, hvis klageren ønsker at blive fri for sin erhvervsevnetabsforsikring i selskabet. Nævnet henviser til sine afgørelser i sagerne 89881, 92747 og 93771, der angår lidt andre situationer, hvor de pågældende forsikringsselskaber ikke har været i risiko. Nævnet har også lagt vægt på, at selskabets produkter skal udformes således, at de passer til relevante målgrupper. Nævnet bemærker, at der i 2018 er gennemført lovgivning, som indebærer, at forsikrings- og pensionsselskaber skal iværksætte kravs- og behovsanalyser, som skal sikre, at nyudviklede og udbudte forsikringsprodukter er egnet til de kunder, som udgør målgruppen for den pågældende forsikring. Nævnet henviser herved til EU-forordning 2017/2358 af 21. september 2017 om supplerende regler til Europa-Parlamentets og Rådets direktiv (EU) 2016/97 for så vidt angår krav til produkttilsyn og styring for forsikringsselskaber og forsikringsdistributører. Forordningens artikel 4 foreskriver anvendelse af en produktgodkendelsesproces, som skal medvirke til at sikre blandt andet, at forsikringsprodukter tager højde for kundernes mål og interesser. Artikel 7 fastslår, at selskaberne løbende skal overvåge og regelmæssigt revidere de udbudte forsikringsprodukter og vurdere, om produkterne fortsat lever op til målgruppens behov. Revision kan ske som følge af ændringer i gældende lovgivning, ligesom der skal træffes foranstaltninger til at afbøde negative konsekvenser for kunderne. Nævnet henviser til sag 96229, hvor nævnet udtalte, at selskabets forsikringsbetingelser stillede den forsikrede på deltid ganske dårligt i forhold til erhvervsevnetabsforsikringen. Som følge heraf bestemmes: Selskabet, PFA Pension, skal tilbyde klageren, at hun fra tidspunktet for optagelsen i pensionsordningen kan blive fritaget for at betale præmie for en erhvervsevnetabsordning. Tager klageren imod dette tilbud, skal selskabet indsætte præmiebetalingerne på klagerens pensionsordning fra de respektive indbetalingstidspunkter, og selskabet skal herefter tilskrive disse præmieindbetalinger det afkast, som den øvrige pensionsopsparing har opnået i de pågældende perioder. Klageren får i øvrigt ikke medhold. Klagegebyret tilbagebetales.