Afvisning af erhvervsevnetabsudbetaling før 2015: Forældelse og manglende dokumentation

En forsikringstager klagede over PFA Pensions afslag på at udbetale helbredsbetingede erhvervsevnetabsydelser for perioden 1. marts 2008 til 1. januar 2015. Forsikringstageren havde en erhvervsevnetabsforsikring og havde været sygemeldt siden august 2007 grundet fibromyalgi.

Forsikringstageren anmeldte første gang sit erhvervsevnetab i februar 2008. PFA bevilgede i august 2009 fuld invalidepension for perioden 1. december 2007 til 1. marts 2008, men afviste dækning fra 1. marts 2008. Efterfølgende ansøgninger i 2009, 2010 og 2013 blev ligeledes afvist. I juli 2016 indsendte forsikringstageren en ny anmeldelse, hvorefter PFA i november 2016 anerkendte erhvervsevnetabet og bevilgede ydelser fra 1. januar 2015.

Klageren, repræsenteret af sin fagforening, fastholdt, at erhvervsevnen havde været nedsat med mindst halvdelen siden 2007, og at situationen var stationær. Det blev anført, at forsikringen var baseret på en særlig aftale, hvor ydelsen ikke var indtægtsbestemt, men alene afhang af sygemelding i mere end tre måneder og over 50% arbejdstidsreduktion.

PFA Pension bestred kravet for perioden før 1. januar 2015 med henvisning til, at kravet var forældet i henhold til Forsikringsaftaleloven § 29 og Forældelsesloven §§ 2, 3 og 8. Selskabet anførte desuden, at forsikringstageren ikke havde dokumenteret et generelt erhvervsevnetab på mindst halvdelen forud for 1. januar 2015, idet forsikringstageren i perioden 1. august 2013 til 31. december 2014 havde været i fleksjob med en indtægt, der oversteg halvdelen af en normal indtægt.

Ankenævnets afgørelse

Ankenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere PFA Pensions afgørelse om at anse forsikringstagerens eventuelle krav på ydelser forfaldet før 1. januar 2015 for forældede.

• Nævnet henviste til Forsikringsaftaleloven § 29, jf. Forældelsesloven §§ 2, 3 og 8, hvorefter kravet på hver enkelt månedlig ydelse forældes tre år efter, at ydelsen forfalder til betaling.
• Det blev endvidere fastslået, at forsikringstageren ikke havde bevist, at der forelå forhold, der kunne begrunde suspension af forældelsen af hendes eventuelle krav mod selskabet, jf. Forældelsesloven § 21, stk. 5.
• Nævnet lagde vægt på, at selskabet konsekvent havde afvist dækning forud for 1. januar 2015 i sin korrespondance med forsikringstageren og dennes fagforening.
• På grund af forældelsen fandt nævnet ikke anledning til at tage stilling til, om forsikringstageren overhovedet havde været berettiget til udbetalinger som følge af tab af erhvervsevne i den omstridte periode.

Som følge heraf fik klageren ikke medhold.