PFA Pension: Afslag på erhvervsevnetabsdækning grundet indtægtsforhold i fleksjob

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende dækning for tab af erhvervsevne som følge af sklerose og overgang til fleksjob.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren tegnede en erhvervsudygtighedsforsikring hos PFA Pension den 1. marts 2012. Hun arbejdede fuld tid (37 timer/uge) fra april 2012 til maj 2013. Fra den 1. juni 2013 reducerede hun sin arbejdstid til 30 timer ugentligt grundet sygdom. Den 1. september 2016 blev hun delvist sygemeldt og arbejdede 16 timer ugentligt. Fra den 1. november 2017 blev hun ansat i fleksjob med fortsat 16 timers ugentlig arbejdstid. PFA Pension udbetalte dækning for tab af erhvervsevne fra den 1. december 2016 til den 1. november 2017, men afviste yderligere dækning herefter.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand og argumenter: Klageren kræver dækning for tab af erhvervsevne efter den 1. november 2017. Hun anfører, at hun opfylder forsikringsbetingelsernes krav om, at hendes helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med mindst 50%, og at hendes økonomiske erhvervsevne er nedsat med mindst 10%.

Klageren kritiserer PFA Pensions fortolkning af forsikringsvilkårene, idet selskabet ifølge klageren sammenblander kriterierne for berettigelse og udbetaling. Klageren mener, at beregningen af indtægtstab for berettigelse skal ske ud fra en omregnet fuldtidsløn, mens PFA Pension fastholder at bruge deltidslønnen for selve udbetalingen. Klageren argumenterer for, at hendes indtjening i fleksjobbet på 306.872,16 kr. årligt overstiger den 10% reducerede fuldtidsløn på 322.209,00 kr. (baseret på en omregnet fuldtidsløn på 358.010,00 kr. fra hendes 30-timers løn på 290.279,00 kr.).

Klageren hævder, at PFA Pensions fortolkning gør forsikringsdækningen illusorisk og begrænser selskabets dækningspligt betydeligt. Hun henviser til, at forsikringsbetingelserne bør tilsidesættes som urimelige i henhold til Aftaleloven § 36, da selskabet var bekendt med hendes tidligere fuldtidsansættelse.

PFA Pensions påstand og argumenter: PFA Pension anerkender, at klagerens helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat i dækningsberettiget grad fra den 1. september 2016. Selskabet fastholder dog, at klageren ikke er berettiget til yderligere udbetalinger efter den 1. november 2017, da hendes faktiske indtjening i fleksjobbet overstiger hendes senest registrerede dækningsgivende løn på 290.279,88 kr. årligt, som var gældende, inden hendes helbredsmæssige erhvervsevne blev nedsat.

PFA Pension henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 5.1.1.1.4 og 5.1.8, som angiver, at den hidtidige dækningsgivende løn er den løn, selskabet senest har registreret, og at udbetalingen ved deltidsansættelse skal tage udgangspunkt i deltidslønnen. Selskabet bestrider, at dækningen er illusorisk, eller at forsikringsvilkårene er i uoverensstemmelse med Aftaleloven § 36.

Oversigt over relevante økonomiske forhold

Selskabet bemærker, at klagerens nuværende indtjening på 306.872,16 kr. årligt overstiger hendes senest registrerede dækningsgivende løn på 290.279,88 kr. årligt, og at hun derfor ikke er berettiget til udbetaling, uanset et eventuelt indtægtstab på 10% efter omregning til fuldtidsløn.

Klageren får ikke medhold i sin klage over PFA Pensions afslag på dækning for tab af erhvervsevne efter den 1. november 2017. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet lægger vægt på, at klagerens faktiske indtjening i fleksjobbet, som udgjorde 306.872,16 kr. årligt, overstiger hendes senest registrerede dækningsgivende løn på 290.279,88 kr. årligt, som var hendes løn i deltidsjobbet forud for sygemeldingen den 1. september 2016.

Ankenævnet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 5.1.1.1.4, der fastslår, at "Hvis der skal ske udbetaling, vil der, ved beregningen af hvor meget der skal udbetales, derimod blive taget udgangspunkt i deltidslønnen". Ligeledes henvises til punkt 5.1.8, der angiver, at "udbetalingen fra PFA Pension vil udgøre forskellen mellem den forsikredes resterende økonomiske erhvervsevne og den hidtidige dækningsgivende løn".

Nævnet bemærker, at der ikke foreligger særlige omstændigheder, der kan give grundlag for at fravige bestemmelsen i forsikringsbetingelserne om, at erhvervsevnetabsydelserne beregnes med udgangspunkt i deltidslønnen. Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.