Afgørelse om méngrad efter faldulykke - Uenighed om vurdering af skader i ankel, knæ og hofte

Klageren, en forsikringstager med en ulykkesforsikring hos GF-Forsikring A/S, anmeldte en faldulykke fra den 13. december 2017, hvor hun vrikkede om på venstre ankel og faldt ned på venstre knæ. Selskabet anerkendte hændelsen og udbetalte erstatning svarende til 5% varigt mén for knæ- og ankelgener, men afviste dækning for hoftegener.

Klageren bestred selskabets afgørelse og mente, at méngraden burde være højere. Hun argumenterede for, at selskabet ikke havde taget højde for skadens "daglige ulemper", "neurogene smerter" og den "multiple skade", hvor skaderne påvirker og forstærker hinanden. Klageren henviste til en MR-scanning, der viste medial menisklæsion i knæet, og påpegede, at hun aldrig havde søgt læge for venstre ben før ulykken.

Som dokumentation for sin påstand fremhævede klageren, at et andet forsikringsselskab (Selskab 2) i samme sag havde tilkendt hende en méngrad på 10% (5% for knæ og 5% for ankel). Desuden havde Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) i en vejledende udtalelse til et tredje forsikringsselskab (Selskab 3) vurderet méngraden til 8%. GF-Forsikring havde selv indhentet en vejledende udtalelse fra AES, som vurderede méngraden til mindre end 5%.

GF-Forsikring fastholdt sin vurdering på 5% varigt mén. Selskabet henviste til en ortopædkirurgisk speciallægeerklæring af 4. juli 2019, der vurderede ankel- og knægenerne til at være bedre end de méngrader, der er angivet i Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel for tilsvarende skader. Selskabet anførte desuden, at hoftegenerne skyldtes medfødte forandringer og ikke havde årsagssammenhæng med ulykken. GF-Forsikring forklarede også, at vurderinger under Erstatningsansvarsloven (som Selskab 2 anvendte) adskiller sig fra private ulykkesforsikringssager, og at den 8% vurdering fra AES til Selskab 2 sandsynligvis var fejlbehæftet. En senere neurologisk undersøgelse af 30. januar 2023 afkræftede mistanken om CRPS og neurogen skade.

Nævnet kan ikke afgøre sagen

Nævnet finder, at sagen er af en sådan karakter, at den må afgøres af domstolene, hvor man eventuelt vil kunne indhente en udtalelse fra Retslægerådet. Dette følger af nævnets vedtægter § 4, stk. 3, nr. 3.

Nævnet har lagt vægt på følgende begrundelser:

• Modstridende vejledende udtalelser fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES): AES har afgivet to vejledende udtalelser, som – ud fra samme faktum – når til to væsentligt forskellige méngrader på henholdsvis mindre end 5% og 8%.
• Faktuel fejl i AES's udtalelser: Det er faktuelt forkert, når AES i de to vejledende udtalelser angiver, at klagerens hoftegener først er beskrevet i de lægelige bilag den 13. juni 2018. Nævnet henviser til journalnotat af 28. december 2017 i klagerens lægejournal, hvor det fremgår, at der er "Smerter i ve. ankel fortil og ve. knæ fortil efter fald for 3 uger siden. Forsøgt at aflaste ankel og knæ. Også tilkommet ømhed på ydersiden af ve. hofte".
• Anden forsikringsvurdering: Et andet forsikringsselskab har vurderet, at méngraden kan fastsættes til 10%.

Klagegebyret tilbagebetales.