Afgørelse vedrørende forældelse af krav om yderligere erstatning for tab af erhvervsevne

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og If Skadeforsikring vedrørende udbetaling for nedsat erhvervsevne under en Voksenforsikring Super.

Forsikringstageren anmeldte i oktober 2009 sygdommen Rheumatoid Artrit, som If Skadeforsikring anerkendte som dækningsberettiget, da diagnosen blev stillet efter forsikringens tegning i april 2009.

I august 2010 udbetalte selskabet 300.000 kr. for en invaliditetsgrad på 30 %. I oktober 2010 udbetalte selskabet yderligere 250.000 kr. for nedsat erhvervsevne svarende til 50 % erhvervsevnetab (EET), selvom selskabet oprindeligt havde vurderet tabet til under 50 % baseret på indtægtsforskellen før og efter sygdommen.

I december 2013 og februar 2014 efterspurgte selskabet status på forsikringstagerens helbred. Forsikringstageren oplyste, at hun fortsat arbejdede 20 timer om ugen, hvorefter selskabet i marts 2014 meddelte, at sagen ville blive henlagt uden yderligere sagsbehandling.

I januar 2021 anmodede forsikringstageren om at få sagen genoptaget, idet hun mente, at hendes erhvervsevnetab var mere end 50 %. Hun argumenterede for, at tabet skulle beregnes ud fra antallet af arbejdstimer før (32 timer i arbejdsfunktion 1 og 25 timer i arbejdsfunktion 2) og efter sygdommen (17,5 effektive timer i fleksjob), snarere end indkomst.

If Skadeforsikring afviste kravet med henvisning til, at sagen var forældet, da den blev afsluttet i 2014, og at der ikke var sket en negativ ændring i erhvervsevnen inden for de seneste 3 år. Selskabet fastholdt desuden, at beregningen af erhvervsevnetab sker ud fra indtægtsforskellen, ikke antallet af arbejdstimer, og at den tidligere udbetaling på 50 % EET allerede var en generøs vurdering baseret på forsikringstagerens indkomstforhold. Kundeombuddet støttede selskabets vurdering af både forældelse og beregningsmetode.

Afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin klage om yderligere udbetaling for tab af erhvervsevne.

Ankenævnet finder, at klagerens eventuelle krav på udbetaling af forsikringssum ved tab af erhvervsevne var forældet forud for klagerens anmodning om genoptagelse den 15. januar 2021 til selskabet.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Klageren anmeldte sit krav om tab af erhvervsevne den 5. oktober 2009.
• Selskabet udbetalte forsikringssum svarende til en invaliditetsgrad på 50 % den 16. august 2010.
• Selskabet meddelte den 3. marts 2014, at sagen ville blive henlagt uden yderligere sagsbehandling, hvilket udgør en afvisning eller endelig afgørelse af kravet.
• Klageren anmodede først om genoptagelse af sagen den 15. januar 2021.

Den gældende forældelsesfrist er 3 år, regnet fra det tidligste tidspunkt, hvor klageren kunne fremsætte et krav om forsikringsdækning for tab af erhvervsevne, jf. Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 1 og Forældelsesloven § 2, stk. 1 og Forældelsesloven § 3, stk. 1. Hertil kommer en tillægsfrist på 1 år, der løber fra selskabets meddelelse om, at kravet helt eller delvist afvises, jf. Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5, 1. punktum. Denne tillægsfrist løber sideløbende med den almindelige 3-årsfrist.

Perioden fra sagens henlæggelse i marts 2014 til anmodningen om genoptagelse i januar 2021 overstiger de gældende forældelsesfrister. Nævnet bemærker desuden, at klageren ikke har bevist, at sagens faktiske omstændigheder har ændret sig væsentligt i forhold til dem, der blev lagt til grund ved selskabets oprindelige afgørelse. På denne baggrund kan nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse.