Sag om forældelse af krav på varigt mén efter ulykke

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende forældelse af et krav om godtgørelse for varigt mén efter en ulykkesforsikring.

Sagens baggrund og forløb

Klageren kom til skade under et udlandsophold den 12. december 2013 i forbindelse med ishockeyspil, hvor hun slog hovedet. Efterfølgende kontaktede klageren Tryg for at få dækket udgifter, men Tryg afviste dækning for de første 12 måneder, da skaden var dækket af en anden forsikring.

Da klageren returnerede til Danmark, kontaktede hun Tryg på ny for at få dækning af sit krav. Klagerens advokat anførte, at skaden var anmeldt rettidigt, og at forældelsesfristen derfor var suspenderet, jf. Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5. Klageren hævdede, at et anerkendelsesbrev fra Tryg dateret den 9. oktober 2014 aldrig var modtaget, og at al kontakt mellem parterne havde været telefonisk eller via Trygs hjemmeside. Klageren var derfor i den formodning, at sagen fortsat var under behandling, og at efterfølgende mén kunne anmeldes.

Tryg modtog en mail fra klagerens familiemedlem den 15. september 2014 om skaden. En udfyldt anmeldelsesblanket blev modtaget af Tryg den 6. oktober 2014. Tryg anerkendte skaden som omfattet af ulykkesforsikringen i et brev af 9. oktober 2014. I brevet fremgik det, at behandlingsudgifter var dækket i op til 12 måneder fra skadedatoen, og at et eventuelt varigt mén først kunne vurderes efter ca. 1 år. Klageren blev bedt om at kontakte selskabet omkring årsdagen for ulykken, hvis hun fortsat havde gener, ellers ville sagen blive afsluttet.

Klageren indsendte kiropraktorregninger den 28. november 2014 og 12. december 2014, som blev refunderet. En regning fra 30. januar 2015 blev dog afvist, da der var gået mere end 12 måneder siden skadedatoen. Klagerens familiemedlem udtrykte utilfredshed med afgørelsen den 18. februar 2015. Den 12. maj 2020 kontaktede klageren Tryg telefonisk for at få genoptaget skadesagen med henblik på udbetaling af godtgørelse for varigt mén. Tryg gjorde klageren opmærksom på, at kravet kunne være forældet, og afviste den 23. juli 2020 klagerens krav med henvisning til forældelse. Tryg fastholdt afgørelsen den 28. oktober 2020.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstande:

• Forældelsesfristen er fortsat suspenderet, da anerkendelsesbrevet af 9. oktober 2014 aldrig blev modtaget. Selskabet har ikke dokumenteret afsendelse eller modtagelse af brevet.
• Klageren fortsatte med at have gener, og selskabet var bekendt hermed via indsendte regninger.
• Selskabet burde have vejledt klageren om at få udarbejdet en speciallægeerklæring.
• Sagen for Ankenævnet angår alene spørgsmålet om forældelse, ikke årsagssammenhæng.

Trygs påstande:

• Anerkendelsesbrevet af 9. oktober 2014 blev afsendt og modtaget af klagerens familiemedlem. Korrespondance vedrørende skadesager på ulykkesforsikringer foregik primært pr. brev i 2014.
• Selskabets IT-system viser, at brevet blev sendt.
• Klagerens familiemedlems efterfølgende indsendelse af kiropraktorregninger underbygger, at anerkendelsesbrevet blev modtaget.
• Kravet er forældet den 9. oktober 2017, 3 år efter anerkendelsesbrevet, jf. Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5 og Forældelsesloven § 3.
• Subsidiært: Klageren har ikke bevist årsagssammenhæng mellem ulykken og de aktuelle gener, og der er konkurrerende skadeårsager.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet for Forsikring finder, at selskabet har godtgjort, at anerkendelsesbrevet af 9. oktober 2014 er kommet frem til klageren. Dette betyder, at klagerens krav på godtgørelse for varigt mén er forældet.

Nævnet bemærker, at der efter Forældelsesloven §§ 2 og 3 gælder en 3-årig forældelsesfrist, som skal regnes fra det tidligste tidspunkt, hvor klageren kunne fremsætte et krav om forsikringsdækning. Dette tidspunkt er, når skaden har vist sig på en sådan måde, at klageren har haft en rimelig anledning til at anmelde kravet.

Det følger dog af Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5, at hvis selskabet anerkender en dækningsberettiget skade, men anmoder om yderligere oplysninger med henblik på opgørelse af kravets størrelse, indtræder forældelse 3 år efter selskabets meddelelse herom.

Nævnet har lagt vægt på følgende forhold, der understøtter, at anerkendelsesbrevet er kommet frem til klageren:

• Klagerens familiemedlem kontaktede selskabet pr. mail den 15. september 2014.
• Selskabet fremsendte herefter en skadesanmeldelse til klagerens familiemedlem pr. brev den 19. september 2014.
• Skadesanmeldelsen blev returneret udfyldt umiddelbart herefter.
• Selskabet fremsendte et anerkendelsesbrev den 9. oktober 2014.
• Herefter blev der indsendt regninger for kiropraktorbehandling den 28. november 2014 og 12. december 2014, som blev refunderet af selskabet.
• Klageren kontaktede ikke selskabet i perioden fra den 18. februar 2015 til den 12. maj 2020.

Nævnet finder det usandsynligt, at brevet af 9. oktober 2014 ikke kom frem, da klageren besvarede selskabets brev af 19. september 2014, som blev fremsendt på samme måde, og da klageren efterfølgende fremsendte regninger, som blev refunderet. Det ville desuden have været naturligt, hvis klageren – såfremt brevet af 9. oktober 2014 ikke var kommet frem – havde kontaktet selskabet og bedt om dets stillingtagen til det anmeldte ulykkestilfælde.

På baggrund af ovenstående er det nævnets vurdering, at den 3-årige forældelsesfrist startede den 9. oktober 2014 og udløb den 9. oktober 2017. Klagerens krav er derfor forældet, og nævnet har ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af kravet. Spørgsmålet om årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og klagerens aktuelle gener er ikke behandlet, da kravet er forældet.