Afdødes ulykkesforsikring: Afvisning pga. beruselse og faldtendens

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager (nu afdød) og Gjensidige Forsikring vedrørende dækning under en ulykkesforsikring efter et fald, der resulterede i en rygskade.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren faldt den 4. april 2019 i sit hjem og pådrog sig et brud på ryghvirvlen L2. Den 7. april 2019 blev forsikringstageren hentet af ambulance, og en blodprøve udtaget samme dag kl. 04:03 viste en promille på 3,1. Selskabet afviste dækning den 12. maj 2020 med henvisning til selskabets undtagelsesbestemmelser for skader forvoldt ved grov uagtsomhed, herunder selvforskyldt beruselse. Selskabet har også henvist til, at skaden kunne skyldes forudbestående helbredsproblemer, herunder en faldtendens, som ulykkesforsikringen ikke dækker.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens repræsentant påstår, at selskabet ikke har løftet bevisbyrden for, at afdødes selvforskyldte beruselse var hovedårsagen til hændelsen, eller at afdødes påståede faldtendens var medvirkende eller hovedårsag. Det anføres, at der ikke foreligger dokumentation for en promille på hændelsestidspunktet, og at journalmaterialet alene omtaler afdøde som "let påvirket". Klageren hævder, at afdøde først indtog alkohol efter faldet for at dulme smerter og for at kunne krybe hen til sin telefon for at ringe efter hjælp. Klageren bestrider også, at der var forudbestående helbredsproblemer, der forårsagede faldet, og anfører, at eventuelle følelsesløshed i benene først opstod efter faldet den 4. april 2019. Klageren påpeger uoverensstemmelser i selskabets sagsbehandling, herunder skift i den anmeldte skadedato fra 4. april til 5. april 2019, og fastholder, at den anmeldte dato den 4. april 2019 skal være udgangspunktet. Klageren henviser til, at det følger af Forsikringsaftaleloven § 20, at det er en forudsætning for forsikringsselskabets ansvarsfrihed, at klager har udvist en adfærd, der objektivt set må karakteriseres som uagtsom. Endvidere henvises til Lov om finansiel virksomhed § 53, stk. 1, vedrørende beruselse i forsikringsretlig forstand.

Forsikringsselskabet fastholder sin afvisning og anfører, at de lægelige oplysninger fra lægevagten og ambulancejournalen viser, at forsikringstageren "drak og faldt i går", og ikke i omvendt rækkefølge. Selskabet mener, at den høje promille på 3,1, målt den 7. april 2019, indikerer en meget højere promille på skadetidspunktet, hvilket var årsag til faldet. Selskabet påpeger desuden, at forsikringstageren tidligere har oplyst om en faldtendens siden et fald i december 2017, hvor han mistede følelse i benene og var dårligt gående. Selskabet fremhæver flere uoverensstemmelser i forsikringstagerens forklaringer sammenlignet med de lægelige akter, hvilket ifølge selskabet betyder, at forsikringstagerens forklaring ikke kan lægges til grund for afgørelsen. Selskabet anerkender, at bruddet i ryggen skyldes den anmeldte hændelse, men fastholder, at alkoholen forårsagede faldet.

Klageren får ikke medhold i sin sag mod forsikringsselskabet. Ankenævnet for Forsikring finder, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om afvisning af dækning under ulykkesforsikringen. Nævnet lægger vægt på de lægelige oplysninger, herunder lægevagtsnotater og ambulancejournaler, som indikerer, at forsikringstageren drak alkohol og derefter faldt, og ikke omvendt. En blodprøve udtaget den 7. april 2019 kl. 04:30 viste en promille på 3,01. Nævnet finder, at forsikringstagerens forklaring om, at alkoholen blev indtaget efter faldet, ikke kan lægges til grund ved sagens vurdering. Det bemærkes desuden, at forsikringstageren var kendt med alkoholmisbrug, hvilket fremgår af en skadestueepikrise af 18. august 2018. Nævnet anser det for bemærkelsesværdigt, at forsikringstageren kontaktede lægevagten to dage efter hændelsen uden oplysninger om en klar forværring af tilstanden, og at han valgte at drikke kraftigt efter ulykken, velvidende at han potentielt ville få brug for lægehjælp og forsikringsdækning. De uoverensstemmelser i forsikringstagerens forklaringer i forhold til de objektive lægelige akter bidrager til, at hans forklaring ikke kan lægges til grund for afgørelsen.