Afvisning af forsikringsdækning for subduralt hæmatom efter påstået hovedtraume

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Forsikrings-Aktieselskabet Alka vedrørende dækning under en ulykkesforsikring for en hjerneblødning, som forsikringstageren påstår er forårsaget af et hovedtraume.

Sagens baggrund

Klageren anmeldte den 24. juni 2020 en skade, der angiveligt skete den 12. december 2019. Klageren oplyste, at hun kravlede ind i en skunk for at hente julepynt, hvor hendes hånd gled, og hun slog hovedet ind i et loftspær. Dagen efter udviklede hun kraftig hovedpine, kvalme og mistede synet på venstre øje, hvilket førte til indlæggelse på sygehus. En CT-scanning den 14. december 2019 afslørede en hjerneblødning (subduralt hæmatom), og klageren gennemgik efterfølgende flere operationer. Diagnosen var "Akut traumatisk subduralt hæmatom" (DS065B).

Klagerens påstande og argumenter

Klageren kræver, at Alka anerkender skaden som et ulykkestilfælde og udbetaler erstatning for varigt mén. Klagerens repræsentant argumenterer for, at:

• Hovedtraumet blev nævnt tidligt i forløbet, men ikke dokumenteret grundet klagerens forpinthed og travlhed på akutmodtagelsen.
• "Aktionsdiagnosen" er den korrekte og endelige diagnose, der afspejler den tilstand, der førte til indlæggelsen og behandlingsforløbet, og ikke blot en mistanke.
• Spontan subduralt hæmatom (ASDH) er ikke en diagnose, og CT-scanninger viste ingen tegn på sygdom (f.eks. AVM eller aneurisme), hvilket udelukker en spontan årsag.
• Lægefaglig litteratur understøtter, at selv små slag mod hovedet kan udløse traumatisk subduralt hæmatom uden synlige læsioner.
• En reservelæge har bekræftet, at et slag mod hovedet er fuldt foreneligt med en hjerneblødning som udløsende årsag.
• Der henvises til en tidligere sag (nr. 78.032) fra Ankenævnet for Forsikring, hvor klageren fik medhold, selvom traumet ikke var nævnt i den indledende lægebehandling.

Selskabets påstande og argumenter

Alka Forsikring har afvist dækning med den begrundelse, at klageren ikke har bevist, at årsagen til hjerneblødningen var et hovedtraume. Selskabet anfører, at:

• Det ikke fremgik af de tidsnære lægelige oplysninger, at klageren havde slået hovedet mod et loftspær.
• Det formodes, at der ville være en blødningskilde, hvis der var tale om et traumatisk subduralt hæmatom, og journalerne har ikke fundet en entydig årsag.
• Klageren var ved indlæggelsen intakt verbalt og motorisk (Glasgow Score 15), hvilket betyder, at hendes oprindelige forklaring om skadehændelsen bør lægges til grund. En senere ændret forklaring kan ikke lægges til grund.
• Selskabets cheflægekonsulent har udtalt, at journalen tydeligt indikerer en spontan hjerneblødning, ikke en traumatisk.
• Lægefaglig litteratur beskriver traumatiske hjerneskader som krævende voldsomt traume, i modsætning til sygdoms- eller livsstilsfremkaldte blødninger.
• Alka har udbetalt sum fra Kritisk Sygdoms Forsikringen den 13. januar 2020.

Sagens forløb hos selskabet

Alka modtog skadeanmeldelsen den 24. juni 2020 og indhentede journaler. Den 7. august 2020 afviste selskabet dækning, da der ikke fremgik et traume som årsag. Klageren ankede afgørelsen den 3. september 2020 med henvisning til en lægelig opsummering. Alka indhentede yderligere oplysninger, men fastholdt afgørelsen den 4. december 2020, da et muligt traume først var nævnt 10 måneder efter hjerneblødningen. Sagen blev forelagt Fællesnævnet, som den 15. april 2021 gav Alka medhold. Sagen er herefter indbragt for Ankenævnet for Forsikring.

Nævnet finder, at der er en sådan usikkerhed om bedømmelsen af de foreliggende oplysninger i sagen, at sagen ikke er egnet til afgørelse på skriftligt grundlag. Nævnet har lagt vægt på de uoverensstemmende lægelige oplysninger og på, at sagens karakter eventuelt gør det relevant at indhente en udtalelse fra Retslægerådet. Nævnet må derfor afvise at afgøre sagen, jf. vedtægternes § 4, stk. 3, nr. 3. Som følge heraf kan nævnet ikke behandle sagen, og klagegebyret tilbagebetales.