Afslag på dækning for kritisk sygdom efter traumatisk hjerneblødning

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension vedrørende dækning under en forsikring for visse kritiske sygdomme, specifikt en hjerneblødning.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren, der er dækket under en forsikring med dækning ved visse kritiske sygdomme, herunder "Blodprop i hjernen eller hjerneblødning", besvimede og slog hovedet under en hospitalsundersøgelse den 11. juli 2019. Dette resulterede i en række hjerneblødninger, herunder traumatisk subarachnoidal hæmatom (SAH), venstresidigt subduralt hæmatom (SDH), kontusionsblødning og epiduralt hæmatom (EDH) samt en kraniebrud. Klageren ansøgte den 13. august 2019 om udbetaling af forsikringssummen på baggrund af diagnosen hjerneblødning.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande og argumenter: Klageren påstår, at Danica Pension skal tilpligtes at udbetale den aftalte forsikringssum med forrentning i overensstemmelse med Forsikringsaftaleloven § 24. Klageren anfører, at skaden er omfattet af forsikringsbetingelsernes punkt 6 om "Blodprop i hjernen eller hjerneblødning". Hovedtvisten drejer sig om fortolkningen af ordet "spontan" i forsikringsbetingelserne, som angiver, at en blodansamling skal være opstået spontant. Klageren argumenterer, at "spontan" i almindelig sprogbrug, ifølge Den Danske Ordbog, betyder "som opstår uden ydre påvirkning eller organisation; som indtræffer pludseligt eller uden varsel". Da faldet skete pludseligt og uden varsel, mener klageren, at blødningen er spontan. Klageren gør desuden gældende, at en hjerneblødning kan opstå spontant og/eller som følge af et traume, og at de ikke gensidigt udelukker hinanden. Klageren henviser til, at selskabet som koncipist af forsikringsbetingelserne skal fortolke tvivl i betingelserne til fordel for forbrugeren, jf. Aftaleloven § 38 b, stk. 1. Klageren har også henvist til, at der i journalen er konstateret blødning fra en pulsåre, og at der var tale om en alvorlig hjerneblødning.

Selskabets påstande og argumenter: Danica Pension har afvist at udbetale forsikringssummen med den begrundelse, at betingelserne for udbetaling ved visse kritiske sygdomme på grund af blødning i hjernen ikke er opfyldt. Selskabet anfører, at klageren faldt om og slog hovedet, hvorved der opstod blodansamlinger, og at blødningerne derfor er opstået på grund af en ydre påvirkning (traumatisk) og dermed ikke spontant. Selskabet fastholder, at der skal skelnes mellem spontant og traumatisk opståede blødninger i hjernen, og at traumatisk opståede blødninger ikke er dækket af forsikringen. Selskabet mener, at den lægefaglige definition af "spontan" – "som opstår uden ydre påvirkning eller organisation" – er den korrekte, og at blødningerne i dette tilfælde utvetydigt er traumatisk udløst, hvilket også fremgår af billeddiagnostikken. Selskabet afviser, at Aftaleloven § 38 b, stk. 1 er relevant, da betingelserne er klare.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på journaloplysninger fra hospitaler, der beskriver klagerens fald og de efterfølgende diagnoser af forskellige typer hjerneblødninger. Der er fremlagt korrespondance mellem parterne, herunder Danica Pensions afslag og klagerens advokats indbringelse af sagen for Ankenævnet. Begge parter har indhentet og fremlagt lægelige vurderinger til støtte for deres respektive fortolkninger af sagens omstændigheder og forsikringsbetingelserne. Klagerens advokat har desuden anmodet om indsigt i personoplysninger efter Persondataforordningen artikel 15.

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin klage. Afgørelsen er baseret på en grundig gennemgang af sagens lægelige oplysninger og forsikringsbetingelserne.

Ankenævnet lægger til grund, at klagerens hjerneblødninger (subarachnoidal hæmatom (SAH), subduralt hæmatom (SDH) og epiduralt hæmatom (EDH)) er traumatisk udløst som følge af hovedtraumet i forbindelse med faldet. Dette understøttes af journalnotater fra 7. og 8. august 2019, der specifikt diagnosticerer blødningerne som traumatiske.

Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 6 dækker forsikringen hjerneskader, hvor en blodansamling skal være opstået "spontant på grund af en misdannelse i hjernens kar eller en pulsåre, der er bristet". Nævnet fortolker "spontant" som en blødning, der opstår af sig selv uden ydre påvirkning, og som er indtruffet pludseligt eller uden varsel. Denne fortolkning er i overensstemmelse med tidligere afgørelser (sag 86722).

Da de konstaterede blødninger er opstået traumatisk – altså som følge af en ydre påvirkning (faldet og hovedtraumet) – opfylder de ikke kravet om at være opstået spontant. Selskabets lægekonsulent har desuden bekræftet, at blødninger fra arteria meningea media og subduralhæmatomer altid er relateret til traumer og ikke er spontant opståede. Det er nævnets vurdering, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afslag på dækning, da diagnosekravet i forsikringsbetingelsernes punkt 6 ikke er opfyldt.

Klagerens argumenter, herunder henvisningen til Aftaleloven § 38 b, stk. 1, om fortolkning af aftalevilkår til fordel for forbrugeren, kan ikke føre til et andet resultat, da nævnet finder forsikringsbetingelserne klare og utvetydige i denne sammenhæng.