Sag om renteberegning ved udbetaling for varigt mén efter knæskade

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Sønderjysk Forsikring G/S vedrørende renteberegning af en udbetaling for 5% varigt mén efter et ulykkestilfælde.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren kom til skade den 8. august 2016, da han under løb fik et smæld i venstre knæ. Han søgte læge den 27. april 2017, blev MR-scannet den 4. august 2017, hvilket afslørede en brusklæsion. Efter et fysioterapiforløb i efteråret 2017 blev han afsluttet fra hospital 1 den 29. januar 2018, da smerterne var bedret. Klageren anmeldte ulykkestilfældet til selskabet den 19. november 2018.

Selskabet forsøgte at indhente journaler fra klagerens læger og sundhed.dk, men oplevede vanskeligheder på grund af skiftende læger og manglende dokumentation. Den 7. august 2019 kvitterede selskabet for modtagelse af journalnotater og bad klageren vende tilbage, når han var færdigbehandlet. Klageren blev henvist til yderligere genoptræning og knækirurg i september 2019, men knækirurgen vurderede den 8. januar 2020, at der ikke var indikation for operation. Klageren fremsendte sin patientjournal fra hospital 3 til selskabet den 6. februar 2020. Selskabet anmodede om en ny samtykkeerklæring den 4. marts 2020 og oplyste den 24. marts 2020, at indhentelse af journaler var vanskelig grundet COVID-19. Selskabet påbegyndte igen indhentelse af journaler i juni 2020. En funktionsattest blev udarbejdet af en speciallæge den 4. januar 2021, som vurderede et varigt mén på 5%. Selskabet anerkendte den 5. februar 2021 at betale erstatning for 5% varigt mén og renter fra den 11. januar 2021.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande og argumenter: Klageren kræver, at selskabet betaler renter fra den 1. april 2019 eller et senere tidspunkt fastsat af nævnet. Han anfører, at han var færdigbehandlet og færdigudredt i januar 2018, og at selskabet burde have indhentet en funktionsundersøgelse i forlængelse af hans skadeanmeldelse i november 2018. Klageren mener, at selskabet den 6. februar 2020 havde fået alle nødvendige lægelige oplysninger og burde have fået udarbejdet en funktionsattest umiddelbart herefter. Han påpeger, at uanset hvornår funktionsattesten var indhentet, ville den have vist de samme gener, og at selskabet er skyld i, at forsikringsudbetalingen er trukket urimeligt i langdrag.

Selskabets påstande og argumenter: Selskabet påstår, at klageren ikke skal gives medhold. De anfører, at det varige mén først blev dokumenteret ved indhentelse af funktionsattesten i januar 2021. Selskabet henviser til Forsikringsaftaleloven § 24, hvorefter forsikringsydelsen kan kræves betalt 14 dage efter, at selskabet har været i stand til at indhente de nødvendige oplysninger. Selskabet argumenterer for, at indhentelse af relevante journaloplysninger har været besværliggjort af klagerens gentagne flytninger og skift af læge uden tilstrækkelig oplysning herom, samt manglende dokumentation i lægejournalerne på sundhed.dk om ulykken i tidsnær tilknytning til denne.

Selskabet, Sønderjysk Forsikring G/S, skal anerkende, at klageren skal have renter beregnet fra den 15. august 2020 af udbetalingen for 5% varigt mén. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen med henblik på at opgøre og udbetale det resterende rentebeløb. Klageren får i øvrigt ikke medhold. Klagegebyret tilbagebetales.

Nævnet lægger til grund, at udarbejdelse af en funktionsattest angående gener fra klagerens venstre knæ var nødvendig for at bedømme, i hvilket omfang klageren havde et varigt mén efter ulykkestilfældet den 8. august 2016. Selskabet havde således først med funktionsattesten den 4. januar 2021 det nødvendige grundlag for at kunne afgøre, at klageren var berettiget til erstatning for 5% varigt mén.

Nævnet finder dog, at selskabet har været skyld i en væsentlig forsinkelse af sagsbehandlingen fra den 6. februar 2020 og frem til den 4. januar 2021, hvor funktionsattesten forelå. Denne forsinkelse berettiger klageren til renter efter Forsikringsaftaleloven § 24. Det er selskabet, som den professionelle aktør og den part, der styrer sagsforløbet, der må bære den forrentningsmæssige risiko ved den del af forsinkelsen, der kan henføres til selskabets forhold.

Det fremgår af funktionsattesten af 4. januar 2021, at speciallægen skønner, at der ikke havde været væsentlig fremgang eller bedring i tilstanden siden januar 2020. Nævnet lægger derfor til grund, at en funktionsattest indhentet medio 2020 ville have beskrevet samme gener, som fremgår af funktionsattesten af 4. januar 2021. Nævnet har ved den skønsmæssige fastsættelse af forrentningstidspunktet også lagt vægt på, at der på grund af coronasituationen næppe ville kunne indhentes en funktionsattest i løbet af foråret 2020.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets sagsbehandling fra klagerens skadeanmeldelse i november 2018 og frem til den 7. august 2019, da yderligere genoptræning blev vurderet som gavnlig. Henset hertil og til tilskadekomstens karakter – hvor det måtte anses for usikkert, om der ville blive et varigt mén på mindst 5 % – kan nævnet ikke kritisere, at selskabet den 7. august 2019 bad klageren vende tilbage efter det kommunale genoptræningsforløb, uanset at der på dette tidspunkt var forløbet 3 år fra skadedagen.

Nævnet har lagt vægt på, at selskabet ikke har godtgjort nogen rimelig grund til, at der efter klagerens fornyede henvendelse den 6. februar 2020 på ny skulle indhentes journaloplysninger vedrørende skaden. Selskabet havde medio 2019 fået fremsendt opdaterede journaloplysninger, hvilket selskabet kvitterede for den 7. august 2019. Klageren havde ved sin henvendelse den 6. februar 2020 medsendt journaloplysninger med en slutdato den 22. januar 2020, herunder et journalnotat af 8. januar 2020 fra en knækirurg, der vurderede, at der ikke var indikation for operation. Der var herefter ikke umiddelbart nogen grund for selskabet til at tro, at der forelå yderligere relevant journalmateriale, som ikke var fremlagt.

Nævnet har videre lagt vægt på, at selskabets sagsbehandling med at indhente journaloplysninger i 2020 tog for lang tid som følge af selskabets forhold. Selvom klagerens gentagne lægeskift har medvirket til det langstrakte sagsforløb fra juni 2020 til oktober 2020, bærer selskabet som den professionelle aktør den forrentningsmæssige risiko for den del af forsinkelsen, der kan henføres til selskabets forhold. Nævnet har ved den skønsmæssige fastsættelse af forrentningstidspunktet lagt vægt på, at selskabet skønsmæssigt pr. 1. august 2020 kunne have haft indhentet de oplysninger, som var nødvendige for at bedømme klagerens varige mén efter ulykken.