Nykredit Forsikring A/S: Afvisning af højere méngrad efter fald på trappe

Sagen omhandler en ulykkesforsikringstager, der har indbragt en klage mod Nykredit Forsikring A/S for Ankenævnet for Forsikring vedrørende udbetaling af méngodtgørelse og forrentning heraf efter en ulykke.

Sagens baggrund

Den 16. juli 2015 snublede klageren over en måtte på en trappe, vred højre ben og pådrog sig et brud på lårbenet. Ved indlæggelsen oplyste klageren blot, at han var faldet op ad en trappe. Efter udskrivelsen kontaktede klageren forsikringsselskabet og forklarede hændelsesforløbet i detaljer. Selskabet anerkendte i første omgang ulykken, men en ny sagsbehandler afviste senere dækning med den begrundelse, at klagerens krop/ben ikke var sundt og raskt, og at skaden ikke var et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand, da der ikke var årsagssammenhæng mellem ulykken og skaden. Selskabet mistænkte, at lårbensbruddet skyldtes svækkelse af knogle efter strålebehandling for prostatacancer, selvom prøver af benet ikke viste tegn på sygdom.

Parternes påstande og argumenter

Klageren ønsker, at Nykredit Forsikring anerkender forsikringsdækningen og udbetaler den erstatning, han mener at have krav på. Han påstår, at hans méngrad bør fastsættes til minimum 10% på grund af reelle smerter, svær fejlstilling, og smerter der strækker sig ned i knæ, skinneben og fod. Klageren mener endvidere, at renter ikke er korrekt beregnet, idet selskabet umiddelbart efter skadestidspunktet den 16. juli 2015 besad alle nødvendige oplysninger til sagens afslutning.

Selskabet har oplyst, at de i brev af 19. september 2017 ville forelægge sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) med henblik på fastsættelse af årsagssammenhæng og varigt mén. Selskabet har fastholdt, at klagen til Ankenævnet var unødig, idet klageren ville have fået dækning i overensstemmelse med AES' vurdering, hvis han havde benyttet muligheden for forelæggelse for AES inden indbringelse af sagen for Ankenævnet.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) involvering

AES har i udtalelse af 20. september 2018 vurderet klagerens varige mén til 8%. Denne vurdering er baseret på klagerens konstante smerter i højre underekstremitet, forværring ved fysisk belastning, behov for krykkestok, samt objektive fund som let nedsat bevægelighed i højre hofte, normal bevægelighed i højre knæ og 2 cm benforkortning. AES har sammenlignet klagerens gener med méntabellens punkt D.2.8.3, som vurderer brud på skaftet af lårben, helet med smerter og middelsvær fejlstilling, fejlrotation eller forkortning, til 8%.

Ankenævnets afgørelse

Klageren får ikke medhold i sine krav om en højere méngrad eller en tidligere startdato for renteberegningen. Klagegebyret tilbagebetales dog, da selskabet delvist har imødekommet klagerens krav under sagens behandling for nævnet.

Méngrad

Ankenævnet kan ikke kritisere selskabets vurdering af klagerens varige mén til 8%. Nævnet har navnlig lagt vægt på udtalelsen af 20. september 2018 fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES). AES' vurdering er baseret på klagerens subjektive klager over konstante smerter i højre underekstremitet, forværring ved fysisk belastning, natlige opvågninger og behov for krykkestok, samt de objektive fund af let nedsat bevægelighed i højre hofte, normal bevægelighed i højre knæ og 2 cm benforkortning. Disse gener er af AES sammenlignet med méntabellens punkt D.2.8.3, som vurderer brud på skaftet af lårben, helet med smerter og middelsvær fejlstilling, fejlrotation eller forkortning, til 8%. Nævnets egen lægekonsulent har desuden vurderet, at der ikke er grundlag for en højere méngrad end den af AES fastsatte.

Renter

Ankenævnet finder ikke grundlag for at pålægge selskabet at udbetale renter ud over det, som selskabet allerede har tilbudt. Ifølge Forsikringsaftaleloven § 24 skal forsikringsydelsen forrentes 14 dage efter det tidspunkt, hvor selskabet var i stand til at indhente de fornødne oplysninger til bedømmelse af forsikringsbegivenheden og fastsættelse af forsikringsydelsens størrelse. Selskabet har ydet renter fra den 16. juli 2016, hvilket er årsdagen for ulykken, og det tidspunkt hvor selskabet erfaringsmæssigt kunne have haft de fornødne oplysninger. Nævnet har lagt vægt på, at klagerens hospitalsbehandling blev afsluttet den 27. januar 2016, og genoptræningen den 11. maj 2016. Selvom klageren fortsatte som selvtræner, og en funktionsattest blev udfyldt senere, vurderes det, at selskabet senest på årsdagen for ulykken ville have haft tilstrækkelige oplysninger til at opgøre erstatningen.