Sag om afvist dækning efter fald på færge: [Klager] mod Tryg Forsikring

Sagen omhandler en klage over Tryg Forsikring A/S' afvisning af dækning for skader, som klageren påstår er opstået efter et fald på et færgedæk.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren faldt på et vådt vogndæk på en færge den 16. august 2020. Initialt troede klageren, at smerterne skyldtes en diskusprolaps, lignende en tidligere. Skaden blev anmeldt til Tryg den 12. oktober 2020, efter klageren blev opmærksom på, at fald kunne forårsage diskusprolaps. Den endelige diagnose, stillet den 16. marts 2021, var læsioner i to muskler ved siddeknoglen og hoften i højre side samt betændelsestilstand.

Klagerens hovedpåstande og argumenter

Klageren kræver, at Tryg anerkender sammenhængen mellem faldet og de konstaterede skader. Hun har anført, at hun aldrig tidligere har oplevet smerter i de berørte områder før faldet, og at hun ikke havde udført fysisk krævende aktiviteter op til faldet på grund af en skulderoverbelastning. Læger har vurderet, at der er sammenhæng mellem faldet og skaderne, da sådanne skader typisk skyldes traumer. Klageren har forklaret, at manglende akutte smerter efter faldet skyldtes daglig indtagelse af smertestillende medicin for skuldersmerter. Hun er normalt meget fysisk aktiv, men havde holdt sig i ro. Klageren er utilfreds med Trygs sagsbehandling, da afgørelsen er truffet på ufuldstændigt grundlag, og hendes troværdighed er blevet draget i tvivl.

Selskabets hovedpåstande og argumenter

Tryg afviser sammenhængen mellem faldet og skaderne, da klageren ikke oplevede akutte smerter umiddelbart efter faldet. Selskabet mener, at der ikke er tilstrækkelig dokumentation for det anmeldte ulykkestilfælde, og at klageren først oplyste om faldet ved en lægekonsultation den 23. oktober 2020, over to måneder efter hændelsen. Selskabets lægekonsulenter vurderer, at klageren har en velkendt degenerativ tilstand, og at selvom den anmeldte lidelse sjældent kan udløses af et traume, ville det altid være ledsaget af klare strakssymptomer, hvilket ikke var tilfældet her. Selskabet fastholder, at bevisbyrden for kravets rigtighed og størrelse påhviler klageren.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen inkluderer lægelige journaloplysninger fra egen læge, fysioterapeuter og sygehuse, MR-scanninger af hofte og bækken, samt skadeanmeldelsen af 12. oktober 2020. Korrespondance med færgeselskabet viser, at overvågningsmateriale ikke kunne fremskaffes. Vidneforklaringer fra familiemedlem og venner bekræfter klagerens ankomst i snavset tøj og hendes beretning om faldet.

Ankenævnet finder, at klageren har antageliggjort, at der kan være medicinsk årsagssammenhæng mellem hendes gener og den anmeldte faldskade. Nævnet har noteret sig, at MR-skanningen af 4. marts 2021 beskriver forandringer i to muskler, der er forenelige med den anmeldte faldskade, og som kan lægges til grund for medicinsk årsagssammenhæng. Imidlertid fremgår disse beskrivelser ikke af MR-skanningen foretaget den 2. november 2020, hvilket muligvis kan skyldes, at der ved skanningen den 2. november 2020 er fokuseret på hofteleddet, og ved skanningen den 4. marts 2021 er fokuseret på bækkenet. For at afklare dette spørgsmål og sikre en fuldstændig sagsbehandling, bestemmer Ankenævnet, at selskabet skal afholde udgiften til en uvildig radiologisk vurdering. Denne vurdering skal afgøre, om de angivne observationer i MR-skanningen den 4. marts 2021 også fremgik af MR-skanningen den 2. november 2020. Undersøgelsen skal foretages af en radiolog, som parterne i fællesskab udpeger. Den uvildige radiologs vurdering skal indgå i den videre sagsbehandling. En eventuel erstatning skal tillægges renter i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales til klageren.