Afvisning af ulykkesforsikring efter fald på trappe - manglende dokumentation for strakssymptomer

Sagen omhandler en klage over Tryg Forsikring A/S' afvisning af dækning under en ulykkesforsikring efter et fald på en våd trappe.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 15. juni 2020 et fald, der angiveligt skete den 15. september 2019, hvor hun faldt ned ad våde klinketrapper og slog halebenet samt knæet. Hun oplyste, at der ikke var skiltning eller advarsel om våde trapper.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren følte sig uberettiget afvist af forsikringsselskabet og anførte, at hun oplevede daglige smerter i halebenet, som forværredes efter et behandlingsophold. Hun forklarede, at hun ikke søgte skadestuen umiddelbart efter faldet, da hun troede, smerterne var naturlige efter slagene, og at hun blev smertestillet under behandlingsopholdet. Klageren mente, at selskabets afvisning baseret på manglende strakssymptomer og lægekonsultation inden for 24 timer var uforståelig, især da hendes forsikring ifølge hendes opfattelse tillader op til et år til at oprette en sag for senfølger. Hun angav, at smerterne i halebenet nødvendiggjorde omskoling, da hendes nuværende kontorarbejde er siddende.

Selskabets påstande og argumenter

Tryg Forsikring afviste dækning med henvisning til manglende tilstrækkelig dokumentation for straks- eller brosymptomer. Selskabet fremhævede, at klageren først konsulterede egen læge en måned efter hændelsen med ømhed over venstre glutealregion og smerter i venstre knæ, og derefter først otte måneder senere med smerter i halebenet. Selskabets lægekonsulent vurderede, at der ville have været behov for lægehjælp umiddelbart eller inden for de første døgn, hvis skaderne var af et omfang, der ville medføre varige mén. Selskabet bemærkede desuden, at anmeldelsesfristen ikke er et år, men underlagt almindelige forældelsesregler, og at bevisbyrden for årsagssammenhæng påhviler klageren.

Relevante forhold og dokumentation

Journalnotater fra egen læge af 16. oktober 2019 og 11. juni 2020 beskrev henholdsvis ømhed over glutealregionen og knæet, og senere smerter i halebenet. En erklæring fra et behandlingscenter af 1. oktober 2019 bekræftede klagerens behandling og anbefalede sygemelding.

Klageren får ikke medhold. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af forsikringsdækning. Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, som skal bevise størrelsen og rigtigheden af sit krav. I denne sag har klageren ikke bevist, at der er årsagssammenhæng mellem det anmeldte ulykkestilfælde og hendes aktuelle gener. Nævnet har lagt vægt på, at klageren først konsulterede egen læge en måned efter den anmeldte hændelse, og herefter først kontaktede egen læge efter cirka 8 måneder. Journaloplysningerne fra egen læge dokumenterer ikke straks- eller brosymptomer efter hændelsen, hvilket er afgørende for vurderingen af årsagssammenhæng i ulykkesforsikringssager.