Sag om afvisning af dækning for diskusprolaps efter havearbejde

Klageren har indbragt en sag mod Forsikrings-Aktieselskabet Alka vedrørende afslag på dækning under sin ulykkesforsikring for en diskusprolaps.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 21. januar 2022 en skade, der angiveligt opstod den 14. juni 2019. Skaden bestod i en diskusprolaps, som klageren forklarede opstod i forbindelse med havearbejde, hvor han klippede hæk, ryddede op og løftede poser med jord/mørtel på 7-8 kilo (senere oplyst til maks. 10 kg). Klageren oplevede pludselige smerter i ryggen og kunne ikke rette sig op. En MR-scanning den 19. august 2019 bekræftede en diskusprolaps på niveau L3/L4. Lægelige oplysninger nævnte, at smerterne var kommet efter hårdt fysisk arbejde og ved en bestemt bevægelse.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstande: Klageren ønskede erstatning og argumenterede for, at en diskusprolaps kan opstå pludseligt. Han afviste, at skaden skyldtes forkert eller for tungt løft, og anførte, at lægen havde forklaret dette. Han har også udtalt, at det er normalt, at en ryg kan komme til skade ved almindelig slitage, men fastholdt samtidig, at skaden skete pludseligt, og at han aldrig tidligere havde haft rygproblemer trods et aktivt liv.

Alka Forsikrings påstande: Alka afviste dækning med henvisning til, at der ikke var tale om et ulykkestilfælde i forsikringsmæssig forstand. Selskabet argumenterede for, at hændelsen ikke havde et omfang, der i sig selv kunne medføre en diskusprolaps i en rask ryg, da påvirkningen ikke var kraftig nok. De henviste til, at klageren selv havde tilskrevet rygsmerterne almindelig slitage. Alka påpegede, at forsikringen ifølge betingelsernes afsnit 6.2.1 og 6.2.2 ikke dækker skader som følge af almindelige dagligdags bevægelser, nedslidning eller overbelastning, og ifølge afsnit 6.1.3 heller ikke udløsning af latente sygdomsanlæg.

Sagens forløb og relevant dokumentation

Sagen har gennemgået følgende forløb:

Alka Forsikring henviste til sin lægekonsulent, der udtalte, at en traumatisk diskusprolaps kun ses ved kraftige påvirkninger, og at de fleste tilfælde af rygsmerter og diskusprolapser opstår som følge af almindelige aldersforandringer, slitage eller for megen belastning af en svag ryg. Den sikrede har efter almindelige regler bevisbyrden for rigtigheden af det krav, der gøres gældende mod selskabet, og det påhviler således klageren at sandsynliggøre, at hans gener er en direkte følge af et anmeldt ulykkestilfælde.

Nævnet finder på baggrund af klagerens forklaring og de tidsnære lægelige oplysninger om hændelsesforløbet, at klageren belastede og oplevede et smæld i sin ryg, da han i forbindelse med havearbejde flyttede og løftede en pose med en vægt på ca. 10 kg. Nævnet finder, at hændelsen må anses som en ulykke i forsikringsbetingelsernes forstand.

Nævnet finder imidlertid, at selskabet har godtgjort, at hovedårsagen til den forværring af klagerens ryggener, der indtraf ved ulykkestilfældet, ikke er selve hændelsen, der er uegnet til at fremkalde en diskusprolaps i en rask ryg, men forudbestående svaghed eller lidelse i ryggen.

Nævnet bemærker, at det fastslås i forsikringsbetingelsernes punkt 6.1.3, at forsikringen ikke dækker "Enhver udløsning af latente sygdomsanlæg, selvom udløsningen skyldes et ulykkestilfælde. Dette gælder også, selvom det latente sygdomsanlæg ikke har været symptomgivende før ulykkestilfældet."

Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Klageren får ikke medhold.