Afvisning af ulykkesforsikringsdækning efter anerkendt arbejdsskade: Tvist om pludselig hændelse vs. overbelastning

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Købstædernes Forsikring GS vedrørende dækning af en skulderskade under en privat ulykkesforsikring. Klageren anmoder om erstatning for en skade, han mener er et ulykkestilfælde, mens forsikringsselskabet afviser dækning med henvisning til, at der er tale om en overbelastningsskade, som ikke er dækket af forsikringen.

Sagens baggrund

Klageren, født i 1990'erne, pådrog sig en skade i højre skulder den 14. oktober 2021 under arbejde, hvor han slæbte flere 12 meter lange genstande. Han oplevede pludselige smerter i skulderen, som forværredes over de følgende dage. Skaden blev anerkendt som en arbejdsskade af Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som tilkendte klageren 5% i varigt mén og en godtgørelse på 47.525 kr.

Klagerens påstand og argumenter

Klageren fastholder, at skaden er en "straksskade" eller et "ulykkestilfælde", da den opstod pludseligt som følge af et "vrid/skub" i skulderen. Han anfører, at han ikke havde tidligere skulderproblemer og at smerterne kom "ud af det blå". Han mener, at selvom smerterne gradvist forværredes, skyldes dette kroppens reaktion på den pludselige hændelse. Klageren ønsker, at selskabet udbetaler erstatning i henhold til hans private ulykkesforsikring.

Selskabets påstand og argumenter

Købstædernes Forsikring har afvist dækning med den begrundelse, at klagerens gener ikke skyldes et ulykkestilfælde, men derimod overbelastning. Selskabet henviser til forsikringens vilkår punkt 6.6.1, som dækker direkte følger af et ulykkestilfælde defineret som en pludselig hændelse, og punkt 6.7.7, som eksplicit udelukker skader eller følger af overbelastning eller nedslidning. Selskabet påpeger, at klageren ikke søgte lægehjælp i tidsnær sammenhæng med hændelsen, og at de første lægenotater først er fra over fire uger efter hændelsen. Selskabet understreger, at en anerkendelse som arbejdsskade efter Arbejdsskadesikringsloven § 6 ikke er bindende for den private ulykkesforsikring, da definitionen af en ulykke er bredere i arbejdsskadesikringsloven (op til 5 dage) end i den private forsikring (pludselig hændelse).

Dokumentation og lægelige vurderinger

Sagen er baseret på en række dokumenter, herunder:

• Arbejdsgivers anmeldelse af arbejdsulykke (10/11/2021): Beskriver hændelsen som "Fysisk overbelastning af kroppen (muskler, knogler og led)" og angiver "Skub, træk" som årsag.
• Journalnotater fra egen læge:
  • 16/11/2021: "Har overbelastet højre skulder. Han mener det er musklerne. Vi ser ikke nærmere på den."
  • 03/02/2022 og 10/03/2022: "Har overbelastet højre skulder, da han skulle slæbe [genstande] 2,5cm i diameter og 12 m. lange flere dage i træk. Smerterne kom stille og rolige efter 4 dage med gradvis forværring."
• Journal fra hospital (31/03/2022): Angiver diagnosen "Afklemningssyndrom i skulder" og beskriver "typiske impingementgener i hø. skulder, som var jævnt tiltagende". Der er ikke beskrevet et traume.
• Selskabets lægekonsulent: Har vurderet, at der er tale om en degenerativ lidelse og ikke en påvist skadefølge af et traume.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hans skuldergener skyldes et ulykkestilfælde i henhold til forsikringsbetingelserne for den private ulykkesforsikring.

Ankenævnets begrundelse

Ankenævnet lægger vægt på følgende i sin afgørelse:

• Definition af ulykkestilfælde: Forsikringens vilkår punkt 6.6.1 definerer et ulykkestilfælde som en pludselig hændelse, der kan forårsage varige mén eller død. Punkt 6.7.7 udelukker skader eller følger, der skyldes overbelastning eller nedslidning.
• Forskellen på ulykkesbegreber: Nævnet bemærker, at ulykkesbegrebet i Arbejdsskadesikringsloven § 6 er bredere end i klagerens private ulykkesforsikring. Efter arbejdsskadesikringsloven kan en personskade forårsaget af en hændelse eller påvirkning, der sker pludseligt eller inden for 5 dage, anerkendes som en ulykke. Dette er ikke ensbetydende med, at hændelsen anerkendes som et ulykkestilfælde under den private forsikring, som alene dækker pludselige hændelser.
• Dokumentation for hændelsen: De tidsnære lægelige journalnotater og anmeldelsen af arbejdsskaden indikerer, at generne skyldes overbelastning og en gradvis forværring, snarere end en pludselig hændelse eller et traume. Klagerens egen læge har noteret "overbelastet højre skulder" og at smerterne kom "stille og rolig efter 4 dage med gradvis forværring" efter at have slæbt genstande "flere dage i træk".
• Lægelig vurdering: Den påviste afklemningssyndrom/impingement i skulderen er af selskabets lægekonsulent vurderet som en degenerativ lidelse og ikke en skadefølge af et ulykkestilfælde. Forsikringen dækker ikke skader, der skyldes overbelastning.
• Bevisbyrde: Det er efter almindelige forsikringsretlige principper klagerens ansvar at bevise, at hans gener skyldes en pludselig hændelse, der er dækningsberettiget under forsikringen. Denne bevisbyrde er ikke løftet i sagen.