Sag om afvist dækning for håndledsskade efter faldulykke

En forsikringstager med en ulykkesforsikring hos Tryg Forsikring A/S anmeldte den 17. november 2020 en skade, der angiveligt opstod den 15. marts 2020. Skaden skete, da forsikringstageren faldt på en trappe og tog fra med venstre hånd, hvilket senere resulterede i et brud og nekrose i en håndrodsknogle.

Forsikringstageren søgte læge den 7. juli 2020 med smerter i venstre håndled, som havde varet i 2-3 måneder, men nævnte ikke faldet. Først den 6. august 2020 blev faldet nævnt i lægejournalen, hvor det også fremgik, at smerten efter faldet hurtigt svandt. En røntgenundersøgelse den 7. august 2020 og en MR-skanning i oktober 2020 bekræftede henholdsvis et brud og en vaskulær nekrose (knogledød) af håndrodsknoglen lunatum.

Forsikringstageren krævede dækning for udgifter og varigt mén på mindst 5 %, idet det blev anført, at følgerne af denne type skade ofte viser sig længe efter traumet. Det blev bestridt, at der var tale om sygdommen Morbus Kienböck, og fremhævet, at en avaskulær nekrose kan stamme fra et brud.

Tryg Forsikring A/S afviste dækning med henvisning til manglende årsagssammenhæng mellem faldet og de aktuelle gener. Selskabet argumenterede for, at der ikke var tilstrækkelig lægelig dokumentation for straks- eller brosymptomer, da faldet først blev nævnt i journalen næsten fem måneder efter hændelsen, og smerten angiveligt forsvandt hurtigt efter faldet. Selskabet henviste til almindelige forsikringsretlige principper om bevisbyrde og forsikringsbetingelsernes krav om årsagssammenhæng.

Afgørelse

Ankenævnet for Forsikring bestemmer, at Tryg Forsikring A/S skal indhente og betale for en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Denne udtalelse skal belyse, om der er årsagssammenhæng mellem forsikringstagerens aktuelle gener og det anmeldte ulykkestilfælde samt fastsætte et eventuelt varigt mén. Selskabet skal lade udtalelsen indgå i en fornyet stillingtagen til forsikringstagerens anmeldelse. En eventuel erstatning skal forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Begrundelse

Nævnet fandt, at forsikringstageren har antageliggjort, at hun kan have et varigt mén på mindst 5 % som følge af faldet den 15. marts 2020.

Nævnet lagde vægt på følgende forhold:

• Forsikringstageren faldt den 15. marts 2020 på en trappe og tog fra med venstre hånd.
• Hun henvendte sig til sin læge den 7. juli 2020 med smerter i venstre hånd, som havde varet i 2-3 måneder.
• En røntgenundersøgelse den 7. august 2020 konstaterede et brud svarende til lunatum (fractura ossis lunatum sin sequelae).
• En MR-skanning i oktober 2020 viste en vaskulær nekrose (knogledød) af os lunatum manus sin.
• Den typiske sygehistorie for nekrose i lunatum er mild/vag smerte, der forværres ved brug, hvilket kan forklare den forsinkede lægekonsultation.
• Selskabet har ikke fremlagt oplysninger, der giver grundlag for at antage, at nekrosen er medfødt eller skyldes andre forhold end det konstaterede brud i lunatum.
• Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende méntabel punkt D. 1.2.8 fastsætter et varigt mén på 5 % for brud på håndrodsknogle eller ledbåndsskade i håndrod med daglige belastningssmerter og let nedsat bevægelighed i håndled.