Topdanmark Forsikring: Afvisning af dækning for knæskade efter løbetur

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Topdanmark Forsikring A/S vedrørende afvisning af dækning for en knæskade under en ulykkesforsikring.

Sagens baggrund

Klageren pådrog sig en skade på sit venstre knæ den 1. januar 2020 under en løbetur, hvor han mærkede et pludseligt smæld. Knæet hævede efterfølgende, og klageren oplevede vedvarende besvær. Han har løbet regelmæssigt i 5-7 år uden tidligere knæproblemer og mener, at skaden skyldes en pludselig hændelse og ikke slid. Klageren ønsker en fair behandling og en uvildig vurdering af sin méngrad, da han føler sig svigtet af selskabet.

Selskabets vurdering og afvisning

Topdanmark Forsikring A/S har afvist dækning med henvisning til, at der ved operationen blev fundet slidgigtforandringer og degeneration i menisken. Selskabet argumenterer for, at disse fund påvirker klagerens genebillede, og at forsikringen i henhold til vilkårene ikke dækker sygdom, sygdomsanlæg eller lidelser, herunder forværring af et ulykkestilfælde som følge af forudbestående sygdom. Selskabet fastholder, at skaden ikke har medført et varigt mén på 5% eller derover, hvilket er grænsen for erstatning.

Medicinske oplysninger

Journalnotater fra sygehuset af 10/1 2020 og 19/2 2020 beskriver et smæld i knæet, hævelse og en medial menisklæsion. Et journalnotat af 28/2 2020 angiver diagnosen 'Traumatisk ruptur af menisk i knæled' og nævner fund af let degenerativ proces samt artroseforandringer grad 1. Klagerens egen læge har i en udtalelse af 8/12 2020 bekræftet, at klageren ikke tidligere har haft knæproblemer, og at artroseforandringer grad 1 ikke kan forårsage de pludselige symptomer, klageren oplevede. Lægen konkluderer, at artrosegraden er ubetydelig i denne sammenhæng.

Forsikringsbetingelser

Selskabets forsikringsbetingelser angiver i punkt 14 A, at forsikringen dækker direkte følger af et ulykkestilfælde, defineret som en pludselig hændelse, der forårsager personskade. Punkt 14 A2 og 15 A og B udelukker dækning for personskade, der direkte eller indirekte er forårsaget af sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, herunder forværring af følger af et ulykkestilfælde, der skyldes forudbestående sygdom, uanset om der har været symptomer eller ej før ulykkestilfældet. Endvidere fremgår det af punkt 16 B, stk. 5, at forsikringen ikke yder erstatning for bestående lidelser, herunder degenerative forandringer (nedslidning/nedbrydning), selvom lidelsen ikke har været symptomgivende før skaden.

Efter en grundig gennemgang af sagens akter, herunder de lægelige oplysninger, finder Ankenævnet, at klageren har antageliggjort, at hans mén som følge af ulykken kan være på mindst 5%. Nævnet vurderer, at de foreliggende journalnotater fra sygehuset ikke udgør et tilstrækkeligt beslutningsgrundlag for at afgøre, i hvilken grad klagerens gener kan henføres til ulykken, og i hvilken grad de kan henføres til de beskrevne artroseforandringer af grad 1.

Ankenævnets afgørelse

Selskabet, Topdanmark Forsikring, skal indhente og betale for en speciallægeerklæring. Når denne speciallægeerklæring foreligger, skal selskabet – hvis det ikke kan imødekomme klagerens krav – indhente en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Selskabet skal lade det nye materiale, herunder den vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, indgå ved en fornyet stillingtagen til klagerens anmeldelse. En eventuel erstatning forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Klagegebyret tilbagebetales.

Begrundelse for afgørelsen

Nævnet har lagt vægt på flere forhold i sin vurdering:

• Det fremgår af journalnotatet af 28/2 2020, at der er fundet degenerative forandringer og artroseforandringer grad 1 i knæet.
• De lægelige oplysninger indikerer, at artrose grad 1 ikke kan forårsage de beskrevne symptomer.
• Diagnosen er 'traumatisk ruptur af menisk i knæled'.
• Klageren har ikke tidligere haft symptomer fra knæet.
• Symptomerne debuterede straks efter hændelsen.
• De lægelige oplysninger bekræfter, at klagerens symptomer er i overensstemmelse med diagnosen 'traumatisk ruptur af menisk i knæled'.