Afgørelse vedrørende afvist krav om varigt mén efter knæskade - Topdanmark Forsikring

Sagen omhandler en forsikringstageraf en ulykkesforsikring, der har anmeldt en skade på sit venstre knæ og kræver kompensation for varigt mén.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 9. januar 2019, at hun den 10. oktober 2018 faldt og slog sit venstre knæ mod en sengeramme. Hun pådrog sig en menisklæsion, som efterfølgende blev opereret. Klageren har anført, at hun efter uheldet oplever nye gener, herunder aflåsningstilfælde af knæet, som hun ikke havde før uheldet, og at disse gener ikke skyldes forudbestående slidgigt.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren kræver dækning for varigt mén på 5 % eller derover. Hun argumenterer for, at de aktuelle gener i knæet er en direkte følge af ulykken og ikke skyldes hendes forudbestående slidgigt, da de nye symptomer opstod efter uheldet.

Selskabets påstand: Topdanmark Forsikring A/S har afvist at yde dækning. Selskabet anerkender skaden, men fastholder, at méngraden er vurderet til mindre end 5 % under hensyntagen til klagerens forudbestående slidgigt i knæet. Selskabet henviser til, at forsikringen alene dækker direkte følger efter skaden og ikke symptomer, der stammer fra en slidgigt, som er blevet aktiveret ved et uheld. De henviser til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende méntabel (punkt D.2.7.7.) for vurdering af méngraden.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen er baseret på en række bilag, herunder:

• Anmeldelse af 9. januar 2019: Beskriver skaden som et fald, hvor venstre knæ ramte en sengekant.
• Funktionsattest af 31. juli 2020: Angiver diagnosen "Gammel menisklæsion/slidgigt" og anfører "Slidgigt i knæet" som den lægelige eller medicinske årsag til, at patienten ikke kan udføre visse funktioner. Den nævner også, at patienten ikke har haft sygdomme, klager eller symptomer fra knæet inden for de seneste 10 år, der har haft indflydelse på den nuværende skade eller forværret dens følger.
• Journal fra egen læge (5. februar 2019): Diagnosen "Primær knæledsartrose UNS" og "Gammel menisklæsion". Beskriver mistanke om patologi i laterale ledkammer udover artrose.
• Journal fra egen læge (20. december 2018): Diagnosen "Knæledslidelse UNS". Anfører mange års anamnese med smerter i begge knæ og gradvist tiltagende smerter og aflåsningstilfælde i venstre knæ siden oktober måned (før uheldet).
• MR-skanning af venstre knæ (8. november 2018): Konkluderer intraartikulær ansamling, moderat artrose patellofemoralt, let artrose i mediale laterale ledkammer, lateral menisklæsion og degenerative forandringer i forreste korsbånd. Viser også slidgigt i knæet.
• Journal fra sygehus (30. november 2018): Beskriver patienten som henvist til vurdering af begge knæ, mest venstre, med fund af betydelig artrose. Nævner tidligere artroskopisk operation i begge knæ og problemer fra venstre fod med udbredt slidgigt.
• Forsikringsbetingelser nr. 110-76: Disse betingelser angiver, at forsikringen ikke dækker sygdom eller udløsning af latente sygdomsanlæg, og at forsikringen ikke dækker forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende sygdom.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hun er påført en méngrad på mindst 5 % som følge af ulykken. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har lagt vægt på, at klagerens aktuelle gener svarer til punkt D.2.7.7. i Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende méntabel, hvorefter lette smerter, let muskelsvind, eventuelt let nedsat bevægelighed og eventuelt indeklemningstilfælde efter læsion af menisk udgør 5 %. Det er dog oplyst, at klageren forud for ulykkestilfældet havde gener i knæet som følge af slidgigt.

Ankenævnet bemærker, at forsikringen ikke dækker forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes klagerens forudbestående slidgigt i knæet. Dette fremgår af forsikringsbetingelserne nr. 110-76, som eksplicit undtager dækning for sygdom, udløsning af latente sygdomsanlæg, og forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende sygdom. Efter almindelige forsikringsretlige principper er det klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.