Afslag på erstatning for varigt mén efter knæskade: Tvist om årsagssammenhæng og forudbestående lidelse

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Topdanmark Forsikring A/S vedrørende dækning under en ulykkesforsikring efter en knæskade.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren anmeldte en skade, der opstod den 2. juli 2018, da hun vaskede skabe på en knæpude. Puden blev våd, og hendes højre knæ gled ud på gulvet, hvilket medførte øjeblikkelige smerter. Benet hævede og blev stift, og hun måtte stoppe arbejdet. Efterfølgende konsulterede hun sin læge og blev henvist til ortopædkirurgisk afdeling, hvor hun blev opereret i januar 2019. Operationen afslørede en menisklæsion og begyndende slidgigt i knæet. Forsikringstageren oplever fortsat daglige gener fra knæet.

Parternes påstande og argumenter

Forsikringstagerens påstand: Klageren ønsker erstatning for varigt mén, da hun mener, at uheldet direkte forårsagede hendes knæskade og de deraf følgende gener. Hun fastholder, at hendes knæ fungerede 100% tilfredsstillende før uheldet, og at skaden med 100% sikkerhed skyldes ulykkestilfældet.

Forsikringsselskabets påstand: Topdanmark anerkendte oprindeligt skaden som et ulykkestilfælde baseret på anmeldelsens oplysninger. Selskabet fastholder dog, at forsikringstageren ikke har ret til erstatning for varigt mén fra ulykkesforsikringen. Selskabet begrunder dette med, at forsikringen ikke dækker forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, herunder degenerative forandringer som slidgigt. Selskabet henviser til, at MR-skanningen fra november 2018 viste en menisklæsion og begyndende slidgigt i knæet, og at slidgigten skyldes forudbestående forandringer, ikke skaden. Selskabet vurderer, at forsikredes samlede genebillede, inklusive den forudbestående slidgigt, svarer til et varigt mén på mindre end 5 %, hvilket ikke udløser erstatning i henhold til deres vilkår og Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel punkt D.2.7.7.

Relevante forhold og dokumentation

• Funktionsattest af 11. december 2019: Angiver klagerens subjektive gener som manglende evne til at gå i knæ, nedsat gangdistance, hævelse og stivhed, knæsvigt, haltende gang, og usikkerhed på højre ben. Objektive fund inkluderer konstante lette smerter, let skurren og ømhed. Attesten angiver, at tidligere sygdomme eller forhold ikke har haft indflydelse på den aktuelle skade/sygdom eller forværret dens følger.
• Hospitalsjournal af 4. november 2019: Beskriver operationen, hvor der blev fundet begyndende slidgigt på bagsiden af knæskallen og i det udvendige ledkammer, samt en stor meniskskade på den udvendige menisk. Kirurgen glattede brusken af og rettede menisken til.
• Lægejournaler fra juli-oktober 2018: Dokumenterer forløbet fra de første smerter i knæet, hævelse, stivhed, og henvisning til MR-skanning. MR-skanningen af 5. oktober 2018 viste læsion med dislokeret fragment i den laterale menisk og minimale bruskdegenerative forandringer samt en Bakercyste.
• Forsikringsbetingelserne: Selskabet henviser til vilkårenes punkt 15 B, der udelukker dækning for forværring af følger forårsaget af forudbestående sygdom, og punkt 16 C 5, der udelukker erstatning for forudbestående lidelser, herunder degenerative forandringer, selvom de ikke var symptomgivende før skaden.

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin klage mod Topdanmark Forsikring A/S. Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om at afvise erstatning for varigt mén. Begrundelsen er, at klagerens samlede genebillede, ifølge funktionsattesten, ikke viser tegn på muskelsvind, nedsat bevægelighed eller indeklemningstilfælde, som ville berettige til en méngrad på 5 % eller mere i henhold til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel. Selvom skaden er anerkendt som et ulykkestilfælde, er det afgørende for erstatning for varigt mén, at der kan fastsættes en méngrad på over 5 %. Nævnet bemærker desuden, at operationen den 4. januar 2019 konstaterede begyndende slidgigt og bruskforandringer i knæet. Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 15 B dækker forsikringen ikke forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes enhver forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse. Ligeledes fremgår det af punkt 16 C 5, at selskabet ikke betaler erstatning for en forudbestående lidelse, herunder en degenerativ forandring. Nævnet understreger, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise størrelsen og rigtigheden af sit krav.