Sag om forældelse af krav på ulykkesforsikring efter røveri

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Lloyd's of London vedrørende dækning for varigt psykisk mén efter et væbnet røveri i 2013. Den centrale problemstilling er, hvorvidt forsikringstagerens krav er forældet.

Sagens baggrund

Klageren blev den 16. december 2013 udsat for et alvorligt røveri. Ulykken blev anmeldt til forsikringsselskabet den 1. maj 2014. Selskabet anerkendte ulykken den 26. maj 2014 og bad klageren vende tilbage efter et år, hvis generne fortsat var til stede. Samtidig anmodede selskabet om kopi af afgørelsen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) og fuldmagt til at indhente lægelige akter.

Klageren modtog psykologhjælp umiddelbart efter røveriet (december 2013 til april 2014). Klageren anfører, at hun først i april 2017 fik diagnosen PTSD og blev fuldtidssygemeldt, hvilket indikerer, at varige følger først blev kendt på dette tidspunkt. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring anerkendte skaden som en arbejdsskade den 11. juli 2018 og fastsatte det varige mén for psykiske gener til 20%, senere justeret til 15% efter en vejledende udtalelse af 28. maj 2020.

Parternes påstande

Klageren kræver dækning for varigt psykisk mén og anfører, at kravet ikke er forældet. Hun argumenterer for, at hun tidligst i april 2017 var bekendt med eller burde have været bekendt med, at der var varige psykiske følger efter røveriet, og at forældelse derfor først indtrådte i april 2020. Klageren mener desuden, at selskabets brev af 23. maj 2018 ikke kan anses for en afslutning på forhandlingerne, og at der blev realitetsforhandlet frem til 3. september 2019, hvorfor forældelse først ville indtræde den 3. september 2020.

Selskabet afviser dækning med henvisning til, at klagerens krav var forældet ved indbringelsen af sagen for nævnet. Selskabet anfører, at klageren allerede ved anmeldelsen den 15. maj 2014, eller senest ved årsdagen for ulykken den 16. december 2014, vidste eller burde have været klar over, at hun kunne have et krav mod forsikringen, hvorfor den 3-årige forældelsesfrist allerede var begyndt at løbe på dette tidspunkt. Selskabet fastholder, at brevet af 23. maj 2018 klart angav, at kravet som udgangspunkt var forældet, og at efterfølgende korrespondance kun vedrørte en eventuel forværring af tilstanden, ikke en genoptagelse af hovedkravet.

Relevant korrespondance og dokumentation

• 26. maj 2014: Selskabet anerkender ulykken og beder klageren kontakte dem efter et år, hvis gener fortsætter, samt fremsende AES-afgørelse.
• 27. januar 2018: Klagerens advokat henvender sig til selskabet og anmoder om sagens akter.
• 23. maj 2018: Selskabet oplyser, at kravet som udgangspunkt er forældet, men åbner for behandling af en eventuel forværring.
• 7. juni 2018: Klagerens advokat fastholder, at kravet ikke er forældet og henviser til Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5.
• 2. juli 2018: Selskabet svarer med forbehold for, at kravet ikke allerede var forældet, og angiver, at korrespondancen ikke skal ses som en forhandling, jf. Forældelsesloven § 21, stk. 5.
• 11. juli 2018: AES anerkender skaden som arbejdsskade.
• 12. juli 2018: Klageren fremsender AES-afgørelsen til selskabet.
• 3. september 2018: Selskabet meddeler, at sagen forelægges for deres lægekonsulent.
• 10. januar 2019 og 20. marts 2019: Klageren rykker selskabet.
• 5. april 2019: Selskabet foreslår speciallæger til undersøgelse.
• 12. april 2019: Klageren afviser selskabets forslag og foreslår andre speciallæger.
• 3. juli 2019: Selskabet godkender klagerens valg af speciallæge.
• 23. august 2019: Selskabet afslår dækning med henvisning til forældelse.
• 14. oktober 2019: Klageren indbringer sagen for Ankenævnet for Forsikring.

Nævnet har genoptaget sagsbehandlingen efter klagerens anmodning og fremlæggelse af yderligere korrespondance. Den tidligere kendelse nr. 94313 af 3/3 2021 havde afgjort, at klagerens krav var forældet forud for sagens indbringelse for nævnet.

Nævnets vurdering af forældelse

Nævnet har lagt vægt på, at selskabet ved brev af 26. maj 2014 anerkendte et dækningsberettiget ulykkestilfælde og anmodede om yderligere oplysninger med henblik på at opgøre en eventuel erstatning, jf. Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5, 2. pkt..

Nævnet bemærker, at selskabets brev af 26. maj 2014 ikke kan fortolkes som en stiltiende accept af ikke at gøre forældelse gældende, før Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) havde afgivet en udtalelse. Dette skyldes, at arbejdsskadeforsikringsselskabet ved brev af 31. januar 2014 meddelte klageren, at sagen ville blive henlagt, hvis hun ikke vendte tilbage med varige gener. Sagen blev først genoptaget på klagerens anmodning i 2017.

Nævnet finder, at selskabets anmodning om kopi af AES-afgørelsen og fuldmagt til at indhente lægelige akter forudsætter, at sagen faktisk blev sendt til vurdering hos AES. En sådan stiltiende accept af ubegrænset udsættelse af forældelsesfristen kan ikke udledes af selskabets brev af 26. maj 2014.

Nævnet finder derfor, at klagerens daværende krav var forældet tre år efter modtagelsen af selskabets brev af 26. maj 2014, jf. Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5, 2. pkt..

Selskabets adfærd og realitetsforhandlinger

Nævnet finder endvidere, at selskabet ikke ved sin efterfølgende adfærd kan anses for at have givet afkald på at gøre forældelse gældende ved at indlede realitetsforhandlinger, uanset at der var indtrådt forældelse.

Selskabets brev af 23. maj 2018 til klagerens repræsentant angav klart, at kravet som udgangspunkt måtte anses for forældet. Muligheden for yderligere behandling var alene åbnet for en eventuel forværring, der isoleret set ikke var forældet.

Selskabets forelæggelse for lægekonsulent af 3. september 2018 og indhentelse af speciallægeerklæring i april 2019 kan efter nævnets opfattelse ikke anses som realitetsforhandlinger. Disse aktiviteter havde til formål at belyse, om der var sket en forværring af klagerens tilstand, jf. selskabets brev af 23. maj 2018.

Nævnet har herudover lagt vægt på, at selskabet i brev af 2. juli 2018 tilkendegav, at dets anmodning om fremsendelse af kopi af lægejournal og oplysninger om arbejdsskadeanmeldelse ikke skulle ses som en forhandling, jf. Forældelsesloven § 21, stk. 5.

Konklusion

Det følger af Forældelsesloven § 3, stk. 1, at der gælder en 3-årig forældelsesfrist for klagerens krav på erstatning. Fristen skal regnes fra det tidligste tidspunkt, hvor hun vidste eller burde vide, at hun kunne få varige skader af ulykkestilfældet, og hun derfor havde rimelig anledning til at foretage skadeanmeldelse til selskabet. Nævnet finder, at den 3-årige forældelse jf. Forældelsesloven § 2, derfor ikke kan føre til andet resultat.

Nævnet finder efter en gennemgang af sagen ikke grundlag for at kritisere, at selskabet har afvist at yde dækning for klagerens krav på méngodtgørelse for psykisk skade med henvisning til, at klagerens eventuelle krav er forældet.

Klageren får ikke medhold. Kendelsen træder i stedet for kendelse 94313.