Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Sagen omhandler en forsikringstagers tvist med Velliv, Pension og Livsforsikring A/S, vedrørende hendes ret til invalidepension og præmiefritagelse som følge af nedsat erhvervsevne efter en hjernerystelse. Klageren mener, at hendes erhvervsevne fortsat er nedsat med mindst halvdelen, mens Velliv har vurderet, at dette ikke længere er tilfældet.
Klageren har i fem år været syg efter en hjernerystelse og har modtaget invalidepension. Velliv har imidlertid vurderet, at hendes generelle erhvervsevne ikke længere er nedsat med mindst halvdelen, og har derfor standset udbetalingen af ydelser pr. 1. november 2020. Klageren er uenig i denne afgørelse og ønsker, at Velliv anerkender, at hendes erhvervsevne fortsat er nedsat i dækningsberettigende grad.
Klageren anfører, at hendes timeantal i et praktikforløb (maks. 19 timer) ikke kan sidestilles med et job på det brede arbejdsmarked. Hun fremhæver, at den tidligere praktikplads ikke kunne afklare hendes erhvervsevne tilstrækkeligt, og at en kommende praktik vil være mere kognitivt krævende med et lavere timeantal. Hun bestrider Vellivs brug af helbredsoplysninger fra kommunens jobcenter og hendes praktiserende psykolog som lægefaglige vurderinger, idet hun mener, at disse ikke kan sidestilles med en uafhængig psykiaters vurdering.
Velliv fastholder sin vurdering og henviser til forsikringsbetingelserne, som angiver ret til fuld præmiefritagelse og invalideydelse, hvis erhvervsevnen nedsættes til ½ eller derunder af den fulde erhvervsevne. Selskabet har tidligere bevilget midlertidig fritagelse og udbetaling i to perioder, senest fra 1. september 2018, men har standset ydelserne pr. 1. november 2020, da de vurderer, at klagerens generelle erhvervsevne ikke længere er nedsat med mindst halvdelen.
Velliv baserer sin vurdering på indhentede helbredsoplysninger, der ifølge selskabet viser en gradvis og stabil bedring af klagerens angst og funktionsniveau siden november 2018. De fremhæver, at klageren har klaret at arbejde mere end halv tid i sin praktik, selv med sideløbende energikrævende projekter. Selskabet understreger, at kommunens afklaring af klageren i forhold til arbejdsmarkedet ikke er afgørende for forsikringens vurdering af erhvervsevnen, da forsikringen udelukkende fokuserer på det helbredsmæssige grundlag.
Sagen indeholder journaloplysninger fra speciallæger i psykiatri og psykologer, der beskriver klagerens symptomer (angst, træthed, koncentrationsbesvær) og forløbet af hendes behandling. Rapporter fra kommunale praktikforløb viser en stabil udvikling i klagerens arbejdsevne, hvor hun opnåede en effektiv arbejdstid på 19 timer ugentligt. Klageren har fremsendt yderligere lægeerklæringer, som dog ifølge Velliv ikke ændrer selskabets vurdering af, at klagerens tilstand er bedret, og at hun med de rette skånehensyn bør kunne arbejde mere end halv tid.
Ankenævnet for Forsikring afgjorde, at klageren ikke får medhold i sin klage.
Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hendes helbredsmæssige erhvervsevne efter den 1. november 2020 er nedsat i en dækningsberettigende grad. Det er heller ikke bevist, at hun med de rette skånehensyn ikke vil være i stand til at arbejde og tjene mere end halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder. Ankenævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.
Nævnet har lagt vægt på følgende forhold:
Juridisk grundlag I henhold til almindelige forsikringsretlige principper er det den part, der rejser et krav, som skal bevise rigtigheden heraf. I denne sag påhviler bevisbyrden klageren for at dokumentere, at hendes erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen.
Det fremgår af forsikringsbetingelsernes § 8, at den generelle erhvervsevne vurderes, når tilstanden er stationær eller senest 18 måneder efter, at udbetalingen og/eller præmiefritagelsen er begyndt. Nævnet finder derfor, at selskabet var berettiget til at overgå til en vurdering af klagerens erhvervsevne i forhold til det brede arbejdsmarked.
En lægeklinik får ikke kritik for at stoppe en patients behandling med Wegovy, da patienten havde opnået et normalt BMI, og medicinen ikke er godkendt til behandling af endometriose.
Arbejdsmarkedets Erhvervssikring
Denne sag omhandler en forsikringstagers krav om fortsat udbetaling af invalidepension og præmiefritagelse fra Velliv, Pension og Livsforsikring A/S, efter at selskabet har afvist at fortsætte ydelserne fra den 1. april 2018. Forsikringstageren har en pensionsordning med forsikring ved tab af erhvervsevne.
Forsikringstageren blev uarbejdsdygtig den 1. februar 2009 på grund af stress og depression og blev opsagt fra sit job ultimo 2010. Hun ansøgte om præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension, hvilket blev tilkendt. Siden den 1. maj 2015 har hun været tilkendt fleksjob og arbejder 8 timer om ugen. Selskabet har løbende forlænget udbetalingerne baseret på lægelige oplysninger, som har beskrevet en svingende tilstand med moderate til svære angst- og depressive symptomer samt kognitive vanskeligheder. I december 2016 vurderede selskabet, at klagerens erhvervsevne lå omkring 50%, og indhentede en neuropsykologisk erklæring. På baggrund af denne erklæring, som selskabet tolkede som en væsentlig bedring, meddelte selskabet den 28. november 2017, at udbetalingen og præmiefritagelsen ville stoppe den 1. april 2018 efter en overgangsperiode på fire måneder.
Patientens funktionsnedsættelser som følge af KOL og afhængighedssyndrom var ikke nedsat i en sådan grad, at han ikke kunne få behandling hos en privat tandlæge. Patienten formåede selv at tage kontakt ved behov og tog toget til klinikken uden ledsager.
Nogle tilskadekomne, der er visiteret til fleksjob og har fået afslag på erstatning for tabt erhvervsevne, kan alligevel få erstatning for tab af erhvervsevne efter to domme fra Højesteret. Erstatningen forudsætter, at du opfylder kriterierne nedenfor, og at du søger om genoptagelse.
Klageren ønsker at opnå præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension fremadrettet, med tilbagevirkende kraft til april 2018. Hun gør gældende, at hendes generelle erhvervsevne fortsat er nedsat i erstatningsberettigende grad, og at der ikke er indtrådt en forbedring i hendes tilstand. Hun henviser til, at den neuropsykologiske erklæring anbefaler yderligere psykiatrisk udredning, og at selskabets tolkning af erklæringen er direkte usand. Klageren påpeger desuden faktuelle fejl i selskabets sagsfremstilling vedrørende hendes arbejdsforhold, fritidsaktiviteter og uddannelse. Hun mener, at hendes fleksjob og arbejdsprøvning bør inddrages i vurderingen, da de dokumenterer hendes begrænsede arbejdsevne. Klageren anfører, at hun har løftet bevisbyrden for, at hendes helbredsmæssige forhold ikke er forbedret i en sådan grad, at hun ikke længere opfylder betingelserne for invalideydelse og præmiefritagelse.
Selskabet påstår frifindelse. De gør gældende, at klageren ikke har dokumenteret, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat i erstatningsberettigende grad. Selskabet henviser til den neuropsykologiske erklæring, som ifølge dem viser normale kognitive funktioner (bortset fra lette koncentrationsproblemer) og ingen beskrivelser af depression. De argumenterer for, at klagerens tilstand er bedret væsentligt i forhold til tidligere, hvilket berettiger selskabet til at standse ydelserne. Selskabet fremhæver, at kriterierne for kommunens vurdering af arbejdsevnen (fleksjob) ikke er sammenfaldende med selskabets forsikringsbetingelser og derfor ikke er afgørende for vurderingen af den generelle erhvervsevne. De henviser til, at kommunens vurdering af arbejdsevnen hverken beviser eller i sig selv skaber formodning omkring størrelsen af erhvervsevnetabet, jf. U.2007.846H.
Ifølge forsikringsbetingelsernes § 8 om invalidepension og præmiefritagelse opnås ret til ydelser, hvis erhvervsevnen nedsættes til 1/3 eller derunder af den fulde erhvervsevne på grund af sygdom eller ulykkestilfælde. Nedsat erhvervsevne defineres som, at den forsikrede ikke længere skønnes at være i stand til at tjene mere end 1/3 af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder, bedømt under hensyn til forsikredes nuværende helbredstilstand, uddannelse og tidligere virksomhed. Subjektive klager alene berettiger ikke til ydelser, medmindre der kan påvises objektive tegn på nedsat erhvervsevne. Udbetaling kan gøres betinget af deltagelse i relevant helbredsfremmende behandling. Den omstændighed, at forsikrede tilkendes en ydelse fra det offentlige, giver ikke i sig selv ret til invalidepension og/eller præmiefritagelse. Forsikrede har pligt til at give selskabet oplysning om forbedringer af erhvervsevnen, jf. Forsikringsaftaleloven § 21.
Sagen omhandler en klage fra forsikringstageren mod Velliv, Pension og Livsforsikring A/S vedrørende udbetaling af ydels...
Læs mereSagen drejer sig om en forsikret, der har en forsikring med dækning ved tab af erhvervsevne i Nordea Pension. Klageren k...
Læs mere