Danica Pension: Ophævelse af erhvervsevnetabsdækning grundet manglende bevis for nedsat erhvervsevne og illoyal adfærd

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pensionsforsikring A/S (tidl. SEB Pension) vedrørende ophævelse af en pensionsforsikring med dækning ved tab af erhvervsevne.

Sagens baggrund og forløb

Forsikringstageren havde en pensionsforsikring med dækning ved tab af erhvervsevne. I november 2015 blev han bevilget førtidspension på baggrund af svært nedsat arbejdsevne, primært forårsaget af psoriasisgigt og andre lidelser. SEB Pension udbetalte herefter ydelser og meddelte præmiefritagelse frem til den 1. oktober 2016.

Selskabets ophævelse af forsikringen

Den 28. september 2016 ophævede SEB Pension pensionsforsikringen med virkning fra den 1. oktober 2016. Selskabet begrundede ophævelsen med, at forsikringstageren bevidst havde afgivet urigtige oplysninger om omfanget af sin nedsatte erhvervsevne i forbindelse med ansøgningen om ydelser. SEB Pension havde indsamlet observationsmateriale, herunder observationsrapporter, fotos og videooptagelser fra august og september 2016, som angiveligt viste forsikringstageren udføre fysisk krævende arbejde i sin virksomhed i et omfang, der var uforeneligt med de oplyste helbredsgener. Selskabet anførte desuden, at årsregnskaber og CVR-registeret viste, at forsikringstageren fortsat var involveret i virksomheden, på trods af hans påstande om afhændelse.

Forsikringstagerens påstande og argumenter

Forsikringstageren nedlagde påstand om, at han fortsat var berettiget til erhvervsevnetabsydelser og præmiefritagelse efter den 1. oktober 2016, og at SEB Pension ikke var berettiget til at ophæve aftalen. Han bestred, at han havde nogen brugbar erhvervsevne i behold, og anførte, at de foretagne observationer ikke var repræsentative for hans generelle erhvervsevne. Han forklarede, at hans aktivitet på de observerede dage skyldtes en ekstraordinær situation, hvor han følte sig nødsaget til at hjælpe til i virksomheden, da den nye ejer ikke magtede driften. Han fremhævede, at hans helbredstilstand var yderligere forværret siden den 1. oktober 2016, og at han havde solgt virksomheden pr. 1. marts 2017. Han anførte også, at observationerne delvist var foretaget på privat grund og potentielt i strid med Straffeloven § 264a.

Selskabets modargumenter

SEB Pension fastholdt, at klagen ikke skulle tages til følge. Selskabet bestred ikke, at forsikringstageren led af psoriasisgigt, men anførte, at generne og funktionsbegrænsningerne ikke medførte en nedsættelse af erhvervsevnen på mere end 2/3, som krævet i forsikringsbetingelserne. Selskabet argumenterede, at forsikringstagerens egne oplysninger til læger, kommunen og SEB om hans begrænsede funktionsevne var klart uforenelige med det funktionsniveau, han faktisk var observeret at have. De henviste til, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, på trods af at have vurderet et samlet erhvervsevnetab på 80% i henhold til Arbejdsskadesikringsloven, også havde anført, at forsikringstageren med sine samlede gener var i stand til at varetage et deltidsjob. Selskabet fastholdt, at forsikringstageren havde afgivet urigtige oplysninger om, hvornår virksomheden blev afhændet, med henblik på at påvirke selskabets beslutning om anerkendelse af et erhvervsevnetab.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at selskabet var berettiget til at ophæve pensionsforsikringen med hensyn til erhvervsevnetabsdækningen pr. 1. oktober 2016.

Nævnet lagde vægt på, at klageren ikke havde bevist, at hans erhvervsevne efter den 1. oktober 2016 var nedsat med 2/3 eller mere, som krævet af forsikringsbetingelserne. Der blev fundet betydelige uoverensstemmelser mellem klagerens egne oplysninger om hans helbredstilstand og funktionsniveau i lægelige og kommunale akter, og det fremlagte observationsmateriale (videooptagelser og rapporter).

Observationsmaterialet dokumenterede, at klageren over en periode på flere uger deltog i væsentligt omfang i driften af sin (tidligere) virksomhed, herunder fysisk krævende opgaver som at løfte tunge genstande. Dette stod i klar modsætning til klagerens påstande om omfattende funktionsnedsættelse og manglende erhvervsevne.

Nævnet bemærkede, at selvom klageren havde fået tilkendt førtidspension under Lov om social pension § 20 jf. Lov om social pension § 16, og Arbejdsskadesikringsloven havde vurderet et samlet erhvervsevnetab på 80% (hvoraf 20% skyldtes en arbejdsskade), så var selskabets vurdering af erhvervsevnetab baseret på forsikringsbetingelserne, som inkluderer både helbredsmæssige og økonomiske kriterier. Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering indikerede desuden, at klageren kunne varetage deltidsarbejde uden belastning af bevægeapparatet.

Det fremgik også af virksomhedens årsrapport for 2016, at den havde en betydelig omsætning, og klageren havde ikke bevist, at han havde overdraget virksomheden før den 1. marts 2017, på trods af tidligere oplysninger om afhændelse.

Vedrørende klagerens påstand om, at observationerne var foretaget i strid med Straffeloven § 264a, fandt nævnet, at observationerne ikke var foretaget på steder eller måder, der gjorde rapporterne uanvendelige som bevismateriale. Nævnet tog ikke stilling til, om observationerne i øvrigt overholdt offentligretlig lovgivning, da dette er et anliggende for de relevante myndigheder.

Nævnet henviste til tidligere praksis (sag 91495), der fastslår, at ophævelse af forsikringsdækning på grund af illoyal adfærd kræver en vis grovhed og betydelige beviskrav. Efter en samlet vurdering fandt nævnet, at det fremlagte observationsmateriale udgjorde tilstrækkeligt bevis for, at klagerens adfærd var af en sådan illoyal karakter, at selskabet var berettiget til at ophæve forsikringen.

Nævnet har ikke taget stilling til, hvorvidt selskabet er berettiget til at kræve allerede udbetalte ydelser tilbagebetalt, da dette ikke var en del af den konkrete påstand i sagen.