Afvisning af dækning for rodbehandling grundet forudbestående behandlingsbehov

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning af udgifter til rodbehandling af en tand under en tandforsikring.

Sagens baggrund

Forsikringstageren tegnede en personforsikring med tillægsdækning for tandbehandling den 22. juli 2020. Forsikringen havde en karensperiode på 2 måneder, hvilket betød, at dækningen først trådte i kraft den 22. september 2020. Den 17. november 2020 fik forsikringstageren foretaget en rodbehandling af tanden 5- på grund af et stort kariesangreb. Den 1. december 2020 anmodede forsikringstageren om dækning af udgifter til behandling af flere tænder, herunder tanden 5-, til en samlet udgift på 5.788 kr.

Parternes påstande og argumenter

Forsikringstagerens påstand: Dækning for rodbehandling af tanden 5-.

Forsikringstagerens argumenter:

• Ved et eftersyn den 5. november 2020 blev der fundet et stort kariesangreb på tanden 5-.
• Ved et tidligere eftersyn den 19. august 2019 blev tanden 5- noteret som "obset" (observeret), men blev ikke vurderet behandlingskrævende af tandlægen på det tidspunkt.
• Forsikringstageren havde ikke mærket eller set noget på tanden før besøget hos tandlægen i november 2020.
• Selskabet har dækket behandlingen af to andre tænder (+4 og -5), som også tidligere var blevet "obset", hvilket forsikringstageren finder inkonsekvent.
• Forsikringstageren mener, at selskabet ikke kan bevise, at behandlingsbehovet opstod lang tid før karensperioden udløb, og at karies kan udvikle sig hurtigt.

Selskabets påstand: Afvisning af dækning for rodbehandling af tanden 5-.

Selskabets argumenter:

• Selskabet har indhentet tandlægejournaler og røntgenbilleder og forelagt dem for deres rådgivende tandlægekonsulent.
• Ifølge tandlægekonsulentens vurdering var kariesangrebet i tanden 5- så dybt og omfattende, at det må være opstået betydeligt før udløbet af karensperioden den 22. september 2020, og dermed var behandlingskrævende allerede inden forsikringen trådte i kraft.
• Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 3.3.2, som angiver, at forsikringen ikke dækker, når behovet for tandbehandling er opstået inden for de første 2 måneder efter forsikringens ikrafttræden (karenstid).
• Selskabet anerkendte dækning for behandling af tænderne +4, +5 og -4, da der i disse tilfælde ikke var dokumentation for et forudbestående behandlingsbehov, men blot udskiftning af fyldninger uden større kariesangreb.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af at dække udgiften til rodbehandling af tanden 5-. Dette skyldes, at forsikringen trådte i kraft den 22. juli 2020 med en karensperiode på 2 måneder, der udløb den 22. september 2020. Nævnet lægger til grund, at kariesangrebet i tanden 5- var omfattende og behandlingskrævende forud for udløbet af karensperioden.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Et journalnotat af 19. august 2019 fra tandlæge 1, hvoraf det fremgår, at der var "OBS 5- flade 4... caries: se reg, mange obs".
• Klageren henvendte sig den 26. oktober 2020 til tandlæge 2 på grund af mistanke om caries i tanden 5-.
• En røntgenoptagelse den 5. november 2020 viste et større kariesangreb i tanden 5-.
• Der blev umiddelbart herefter aftalt tid til rodbehandling, uden at der først skulle bores, hvilket indikerer et omfattende problem.

Det fremgår af forsikringsbetingelsernes punkt 3.3.2, at forsikringen ikke dækker udgifter til planlagt behandling, når behovet for tandbehandling er opstået inden for de første 2 måneder efter, at forsikringen trådte i kraft. Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.

Klageren får ikke medhold.