Afslag på retshjælpsdækning grundet manglende konkret tvist: Krav om forelæggelse for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring

En forsikringstager søgte retshjælpsdækning hos Alm. Brand Forsikring A/S til en erstatningssag mod modpartens ansvarsforsikringsselskab efter et færdselsuheld den 9. maj 2017. Forsikringstageren pådrog sig skader i nakke, ryg, arm og håndled. Modpartens forsikringsselskab anerkendte erstatningsansvaret og udbetalte en mindre godtgørelse for svie og smerte, men afviste yderligere krav.

Forsikringstagerens advokat argumenterede for, at der forelå en konkret og aktuel tvist, da spørgsmålet om årsagssammenhæng i erstatningsretlig forstand er en juridisk vurdering, der henhører under domstolene. Det blev fremhævet, at modpartens forsikringsselskab havde afvist yderligere erstatning og henvist til domstolsprøvelse, hvilket indikerede en uenighed af retlig karakter. Advokaten anførte desuden, at en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) ikke var en forudsætning for retshjælpsdækning, da AES's udtalelser er frivillige og ikke dækker alle aspekter af kravet, såsom svie- og smertegodtgørelse og tabt arbejdsfortjeneste.

Alm. Brand Forsikring A/S afviste dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 3.1 om "konkret og aktuel tvist" og punkt 3.2 om "rimelig grund". Selskabet gjorde gældende, at der ikke var en konkret og aktuel tvist, da det ikke var retshjælpsforsikringens formål at sandsynliggøre et krav. De mente, at forsikringstageren burde have indhentet en udtalelse fra AES, som er kompetent til at vurdere årsagssammenhæng, méngrad og erhvervsevne. Selskabet anførte, at modpartens forsikringsselskab ikke inden stævningen havde fået forelagt spørgsmålet om en revurdering baseret på en AES-udtalelse. Desuden mente selskabet, at der ikke var rimelig grund til at føre proces, da de lægelige bilag ikke tilstrækkeligt sandsynliggjorde årsagssammenhæng mellem uheldet og forsikringstagerens efterfølgende sygdomsforløb, herunder manglende strakssymptomer for lændegener og brosymptomer for nakkegener.

Modpartens forsikringsselskab havde i sit svarskrift af 16. december 2020 anført, at de forbeholdt sig ret til at tage stilling til en anmodning om udsættelse af sagen for indhentelse af en vejledende udtalelse fra AES, når Retslægerådets udtalelse forelå.

Afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afslag på at yde dækning med henvisning til, at der ikke foreligger en konkret og aktuel tvist. Dette er i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes punkt 3.1, som definerer en tvist som en konkret, aktuel konflikt, parterne ikke selv har kunnet løse, og som kan behandles af en domstol eller ved voldgift.

Nævnet har noteret, at modparten har afvist yderligere krav fra klageren og i en mail af 1. november 2019 henviste til domstolsprøvelse ved fortsat uenighed. Imidlertid har nævnet lagt vægt på, at modparten ikke inden stævningen har fået forelagt spørgsmålet om en udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES). Modparten ses derfor ikke at have afvist at ville foretage en fornyet vurdering af sagen på baggrund af en sådan udtalelse, hvis den måtte blive indhentet.

Det følger af Erstatningsansvarsloven § 10, at både skadelidte og skadevolder har mulighed for at indhente en udtalelse om fastsættelse af méngrad og erhvervsevnetab fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring.

Nævnet har i tidligere kendelser (bl.a. 90562 og 92659) udtalt, at der ikke foreligger en konkret og aktuel tvist på et tidspunkt, hvor en skadelidt har mulighed for at forelægge spørgsmålet om årsagssammenhæng og méngrad for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, især hvis ansvarsforsikringsselskabet har anerkendt at være indstillet på at revurdere afgørelsen på baggrund af en udtalelse fra AES. Dette står i kontrast til kendelse 91780, hvor en tvist blev fundet, da modpartens ansvarsforsikring havde tilkendegivet, at en ny udtalelse fra AES ikke ville ændre selskabets vurdering af sagen.

Nævnet bemærker desuden, at det af modpartens svarskrift af 16. december 2020 fremgår, at "sagsøgte forbeholder sig at tage stilling til en anmodning om udsættelse af sagen på, at sagsøgeren indhenter en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, når Retslægerådets udtalelse foreligger". Dette understøtter, at muligheden for en revurdering baseret på en AES-udtalelse ikke var udtømt eller afvist af modparten inden retssagens anlæggelse.

Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.