Sag om afvist dækning for korsbåndsskade: Spørgsmål om skadens tidspunkt og forsikringens ikrafttræden

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Lokal Forsikring G/S vedrørende dækning af en knæskade under en ulykkesforsikring. Den centrale uenighed drejer sig om skadens årsag, tidspunkt for opståen og forsikringens ikrafttrædelsesdato.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren oplevede to separate hændelser, der involverede knæet:

• 3. november 2019: Klageren blev tacklet under en fodboldkamp og pådrog sig smerter i venstre knæ. To læger og en røntgenundersøgelse samme dag konkluderede, at der ikke var sket nogen skade i knæet, og at forholdene var normale.
• 24. januar 2020: Klageren, som tilskuer til et indendørs fodboldarrangement, vred knæet voldsomt, da han tog tilløb for at kaste en bold. Dette resulterede i kraftige smerter og fald. En røntgenundersøgelse den 25. januar 2020 påviste en skalformet afrivning, og en MR-undersøgelse den 9. februar 2020 viste total ruptur af forreste korsbånd.

Ulykkesforsikringen hos Lokal Forsikring trådte i kraft den 12. november 2019.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstand

Klageren påstår, at Lokal Forsikring skal anerkende årsagssammenhæng mellem ulykken den 24. januar 2020 og korsbåndsskaden. Klageren argumenterer for, at skaden er pludselig opstået og tidsmæssigt sammenhængende med denne ulykke, idet der opstod store smerter straks efter. Klageren afviser, at skaden skulle være opstået den 3. november 2019, da læge- og røntgenundersøgelser efter denne hændelse viste normale forhold i knæet.

Klageren anfører desuden, at der var indgået en aftale om tegning af ulykkesforsikring inden uheldet den 3. november 2019, idet en begæring blev sendt den 28. oktober 2019. Forsinkelsen i forsikringens ikrafttræden til den 12. november 2019 skyldtes, at selskabet i første omgang sendte dokumenterne til en forkert e-mailadresse.

Lokal Forsikrings afvisning

Lokal Forsikring har afvist at dække skaden med den begrundelse, at skaden med overvejende sandsynlighed opstod ved hændelsen den 3. november 2019, og dermed før ulykkesforsikringens ikrafttræden den 12. november 2019. Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 2.1.3, som udelukker dækning for "forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom".

Selskabet anfører, at en ubelastet drejning af kroppen ved at kaste en bold ikke er egnet til at briste et korsbånd. Deres interne lægekonsulent har vurderet, at fravær af fund af løshed i den akutte fase ikke kan bruges som bevis, da et nyligt skadet knæ ikke kan undersøges tilstrækkeligt herfor. Desuden påpeges det, at der den 27. januar 2020 blev konstateret muskelsvind i venstre ben, hvilket er usandsynligt at opstå på blot 18 dage, men mere sandsynligt efter 3,5 måneder, og at tilstanden efter den første skade aldrig faldt til ro.

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet har lagt vægt på følgende begrundelser for afgørelsen:

• Medicinsk vurdering af skadens opståen: Nævnet har baseret sin afgørelse på udtalelsen fra selskabets neurokirurgiske speciallæge. Denne vurdering indikerer, at den type vrid, klageren foretog den 24. januar 2020 (ved at kaste en bold), sandsynligvis ikke er tilstrækkeligt til at forårsage en korsbåndsoverrivning. Speciallægen har desuden anført, at et nyligt skadet knæ ikke kan undersøges tilstrækkeligt for løshed, og at fravær af løshed i den akutte fase derfor ikke kan bruges som bevis.

• Tidsmæssig sammenhæng og skadens udvikling: Det fremgår af journalmaterialet, at tilstanden efter den første hændelse den 3. november 2019 aldrig faldt helt til ro. Desuden blev der den 12. februar 2020 konstateret en del muskelsvind i klagerens venstre ben. Speciallægen vurderer, at et sådant muskelsvind er usandsynligt at udvikle på blot 18 dage, men er mere sandsynligt efter 3,5 måneder, hvilket yderligere understøtter, at skaden er ældre. Meniskskaden, der blev observeret ved MR-scanning, anses også for sandsynligvis at være opstået ved den første hændelse.

• Forsikringens ikrafttrædelsesdato og dækningsomfang: Ulykkesforsikringen trådte i kraft den 12. november 2019. Selskabets forsikringsbetingelser, punkt 2.1.3, fastslår, at forsikringen ikke dækker "Forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom". Nævnet finder, at selvom der var problemer med fremsendelse af tilbuddet om ulykkesforsikring, ændrer dette ikke på den faktiske ikrafttrædelsesdato den 12. november 2019.

• Bevisbyrde: Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.

Samlet set finder nævnet ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af dækning, da skaden med overvejende sandsynlighed er opstået ved hændelsen den 3. november 2019, altså før ulykkesforsikringens ikrafttræden den 12. november 2019.