Afgørelse om afslag på udbetaling af forsikring ved tab af erhvervsevne efter skulderskade

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension vedrørende retten til fortsat udbetaling ved tab af erhvervsevne efter en trafikulykke.

Sagens baggrund

Klageren var involveret i en trafikulykke den 23. marts 2016, som resulterede i en skade på venstre skulder. Før ulykken arbejdede klageren fuldtid, men efter ulykken reducerede hun sin arbejdstid til 15 timer ugentligt i egen virksomhed. Den 1. september 2017 måtte hun dog stoppe helt på grund af forværrede smerter og blev fuldtidssygemeldt. På tidspunktet for sagens indgivelse til Ankenævnet var klageren i et jobafklaringsforløb, hvor hun arbejdede 12 timer ugentligt med skånehensyn, herunder ingen tunge løft og mulighed for at aflaste armen.

Parternes påstande og argumenter

Klageren påstår, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst 50%, hvilket berettiger hende til fortsat udbetaling af ydelser og præmiefritagelse fra Danica Pension. Hun fremhæver kroniske smerter, nedsat bevægelighed i skulderen og armen, samt at sproglige vanskeligheder ikke bør inddrages i vurderingen af erhvervsevnen, da de ikke udgør en del af hendes funktionsnedsættelse.

Danica Pension fastholder, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med mindst halvdelen. Selskabet anfører, at klageren med de rette skånehensyn vil kunne varetage et arbejde på mere end halv tid. De argumenterer for, at den ugentlige arbejdstid på 12 timer i virksomhedspraktikken ikke er et retvisende udtryk for klagerens generelle erhvervsevne, da de udførte opgaver var fysisk prægede og ikke iagttog de nødvendige skånehensyn. Selskabet overgik til en generel vurdering af erhvervsevnen pr. 23. september 2017, da klagerens tilstand blev anset for stabiliseret.

Relevant dokumentation

Sagen bygger på omfattende lægelige oplysninger, herunder speciallægeerklæringer og journaler fra egen læge og smerteklinik, der beskriver klagerens skuldergener, nedsatte kraft og bevægelighed samt muskelsvind. Kommunale akter dokumenterer klagerens praktikforløb og jobafklaringsforløb, herunder de skånehensyn, der er taget. Det fremgår af kommunale akter, at klageren skønnes for fuld uarbejdsdygtig i forhold til det brede arbejdsmarked, jf. Sygedagpengeloven § 7. Tidligere vurderinger fra klagerens ulykkes- og ansvarsforsikringsselskaber har fastsat hendes varige mén til 18%.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere Danica Pensions beslutning om at overgå til en generel vurdering af klagerens erhvervsevne pr. 23. september 2017. Dette skyldes, at klagerens skuldergener på dette tidspunkt måtte anses for kroniske, og at yderligere bedring ikke var forventelig.

Efter en grundig gennemgang af sagens oplysninger vurderer nævnet, at klagerens skuldergener ikke er af et omfang, der godtgør en nedsættelse af hendes generelle erhvervsevne i en dækningsberettigende grad. Nævnet finder, at klageren med de rette skånebehov vil være i stand til at arbejde og tjene mere end halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med en tilsvarende uddannelse og alder i samme del af landet.

Nævnet har lagt vægt på de lægelige og kommunale oplysninger, som efter nævnets vurdering ikke beskriver helbredsgener, der er uforenelige med varetagelsen af et erhverv på det brede arbejdsmarked på mere end halv tid, forudsat at der tages behørigt hensyn til klagerens skånebehov (ingen tunge løft og mulighed for aflastning af armen). Selvom de lægelige oplysninger beskriver smerter, nedsat bevægelighed, nedsat kraft, stivhed, muskelsvind og påvirket søvn, vurderes dette ikke at medføre en dækningsberettigende nedsættelse af erhvervsevnen.

Nævnet bemærker dog, at klageren ikke er blevet arbejdsprøvet i jobfunktioner med tilstrækkelig iagttagelse af relevante skånehensyn. Dette betyder, at omfanget af klagerens evne til at arbejde mere end halv tid inden for det brede arbejdsmarked under iagttagelse af de relevante skånehensyn ikke er fuldt tilstrækkeligt undersøgt. På trods heraf fastholder nævnet, at klageren bærer bevisbyrden for, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen, og denne bevisbyrde er ikke løftet.