Skandia Link: Afslag på udbetaling ved tab af erhvervsevne efter skulderskade og fleksjob

Denne sag omhandler en klage over Skandia Link Livsforsikring A/S' afslag på udbetaling af forsikringsydelse ved tab af erhvervsevne som følge af en skulderskade.

Sagens baggrund

Klageren, der er ufaglært og født i 1970'erne, pådrog sig en skulderskade i højre skulder den 26. marts 2012, da en palle faldt ned på hende på arbejdspladsen. Skaden nødvendiggjorde operationer i 2012 og 2015. Efter den seneste operation var klageren sygemeldt frem til juni 2016. I august 2017 faldt klageren igen og forværrede sin skulderskade under en ferie. Den 1. oktober 2018 blev klageren bevilget og ansat i et fleksjob som receptionist med 5 timers ugentlig arbejdstid og 100% effektivitet.

Selskabet havde tidligere udbetalt midlertidig dækning for tab af erhvervsevne i perioden fra den 1. november 2015 til den 1. juni 2016. Efter denne dato overgik selskabet til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne og afslog yderligere udbetaling.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønskede genoptagelse af udbetalingen ved tab af erhvervsevne fra den 1. juni 2016. Hun anførte, at hun efter den sidste operation ikke længere kunne komme på arbejdsmarkedet og nu var tilkendt fleksjob med 5 timer om ugen, hvilket indikerede en nedsat arbejdsevne på mindst 50%.

Selskabets påstand: Selskabet fastholdt sit afslag og argumenterede for, at klagerens skuldergener var stabiliserede i foråret 2016, og at hendes generelle erhvervsevnetab ikke var nedsat med mindst 50%. Selskabet mente, at klageren burde kunne varetage arbejde uden særlige krav til skulderfunktion, såsom tolkning, reception eller lettere kontorfunktioner, og derved tjene mere end halvdelen af, hvad en fuldt arbejdsdygtig person med tilsvarende uddannelse, alder og erfaring ville tjene. Selskabet påpegede, at oplysningen om fleksjobbet var ny for dem, og at de ikke var bundet af vurderinger fra andre myndigheder som Arbejdsmarkedets Erhvervssikring.

Sagens forløb og dokumentation

Sagen indeholdt omfattende dokumentation, herunder:

• Lægelige oplysninger: Operationsnotater fra 2015, journalnotater fra klagerens læge (juni 2016, september 2017), ortopædkirurgiske speciallægeerklæringer (december 2016), statusattester (oktober 2017) og ambulante epikriser (september 2017). Disse beskrev klagerens smerter, bevægeindskrænkninger, diagnoser (frossen skulder, perioartrosis humeroskapularis, distorsion af kravebensled) og skånebehov.
• Arbejdsprøvninger og handleplaner: Dokumentation fra Jobcenteret (sygedagpengeafgørelser, handleplaner fra december 2016, februar 2017, juni 2017, juli 2017) vedrørende klagerens virksomhedspraktikker. Disse viste, at klageren havde svært ved at opnå fuld tid selv med skånehensyn, og at praktikkerne ofte måtte afbrydes på grund af smerter.
• Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) afgørelse: En afgørelse fra maj 2018, der fastsatte klagerens varige mén til 8% og hendes tab af erhvervsevne som følge af arbejdsskaden til 35%. AES vurderede, at klageren burde kunne arbejde på nedsat tid inden for det ufaglærte område og tjene ca. 70.000 kr. årligt, sammenlignet med 252.000 kr. før skaden.
• Forsikringsbetingelserne: Selskabets betingelser for "Invaliditet" og "Udbetaling", som krævede et generelt erhvervsevnetab på mindst 50% eller 1/3 for udbetaling.

Klageren får ikke medhold.

Begrundelse

Ankenævnet finder, at selskabet var berettiget til at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne fra den 1. juni 2016. Dette skyldes, at klagerens tilstand på dette tidspunkt måtte anses for stabiliseret i en grad, hvor det var muligt at vurdere hendes fremadrettede evne til at vende tilbage til sin tidligere funktion.

Efter almindelige forsikringsretlige principper er det klageren, der har bevisbyrden for, at hendes erhvervsevne er nedsat i en dækningsberettigende grad. Nævnet har efter en grundig gennemgang af sagens oplysninger vurderet, at klageren ikke har bevist, at hendes helbredsmæssige erhvervsevne pr. 1. juni 2016 er nedsat med mindst 50%.

Nævnet har lagt vægt på følgende forhold:

• Klagerens smertesymptomer udløses hovedsageligt af skulderbelastende arbejde, som hun bør undgå.
• Der foreligger ikke lægelig dokumentation, der forklarer, hvorfor klagerens skulderproblemer og de anbefalede skånehensyn (undgå tunge løft, skift mellem siddende, stående og gående arbejdsstillinger) skulle resultere i, at hun kun kan arbejde 5 timer ugentligt med 100% effektivitet, som aftalt i hendes fleksjob.
• De to arbejdsprøvningsforløb, klageren har gennemført, synes ikke at have taget tilstrækkeligt hensyn til hendes skånebehov. Dette indikerer, at hun burde være i stand til at bestride en stilling på mere end halv tid, hvis de relevante skånehensyn iagttages.
• Den nye skade i højre skulder i 2017, forårsaget af et fald under ferie, er ikke dokumenteret at have medført en yderligere, væsentlig forværring af hendes erhvervsevne. Lægelige vurderinger indikerede, at funktionen ville vende tilbage til niveauet før faldet inden for 6-8 uger.

På baggrund af ovenstående finder Ankenævnet, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for, at hendes erhvervsevne er nedsat i en grad, der berettiger til forsikringsdækning.