Afgørelse om afslag på erhvervsevnetabsforsikring grundet tidligere helbredsoplysninger og nedsat arbejdstid

Sagen omhandler en klagers ønske om at opnå forsikringsdækning ved tab af erhvervsevne og fritagelse for indbetaling under en pensionsordning hos Velliv, Pension og Livsforsikring A/S.

Sagens baggrund og forløb

Klageren blev den 1. januar 2015 omfattet af en pensionsordning. I forbindelse hermed udfyldte klageren en helbredserklæring den 25. juni 2015, hvoraf det fremgik, at klageren havde været udsat for en arbejdsulykke i 2008 med et hovedtraume og fortsat havde følger i form af hovedpine og svimmelhed, hvilket medførte, at klageren ikke var fuldt arbejdsdygtig.

På baggrund af disse helbredsoplysninger meddelte selskabet den 29. september 2015, at de ikke kunne tilbyde klageren forsikringsdækning ved nedsat erhvervsevne eller invalidesum. Pensionsordningen blev i stedet oprettet med dækning ved visse kritiske sygdomme og dødsfald.

Den 1. juni 2016 ændrede klagerens fagforening aftalen med selskabet, hvilket åbnede mulighed for dækning ved nedsat erhvervsevne og fritagelse for indbetaling på lempeligere helbredsvilkår. Selskabet tilbød klageren denne dækning den 26. maj 2016, dog betinget af, at klageren kunne svare nej til en række spørgsmål vedrørende offentlig pension, fleksjob/skånejob, nedsat arbejdstid af helbredsmæssige årsager eller sygemelding.

Klagerens forældre kontaktede selskabet den 6. juni 2016 og oplyste, at klageren arbejdede 34 timer ugentligt af helbredsmæssige årsager, og derfor ikke kunne svare nej til de stillede spørgsmål. Selskabet fastholdt herefter, at klageren ikke kunne tilbydes forsikringsdækning ved nedsat erhvervsevne eller fritagelse for indbetaling, og pensionsordningen fortsatte uændret.

Parternes påstande og argumenter

Klagers holdning: Klageren gør gældende, at pensionsordningen omfatter forsikringsdækning ved nedsat erhvervsevne, og at han er berettiget til udbetaling. Klagerens forældre anfægter selskabets opfattelse af, at den nedsatte arbejdstid skyldtes helbredsmæssige forhold. De hævder, at den nedsatte arbejdstid på 34 timer var efter klagerens eget ønske og var det normale timetal for den pågældende stilling, og at klagerens chef ikke er læge og derfor ikke kan udtale sig om klagerens helbred. De undrer sig over, at selskabet ikke har forlangt en lægeerklæring. Klageren henviser til en optikers konstatering i 2021 af, at hovedpinen skyldes påvirkning af synsnerven og synsmusklen.

Selskabets holdning: Selskabet fastholder, at klageren ikke er omfattet af forsikringsdækning ved nedsat erhvervsevne og aldrig har betalt præmie herfor. Selskabet anfører, at de har foretaget en konkret, individuel og proportional vurdering af klagerens mulighed for at tegne forsikringen, både ved den oprindelige antagelse og ved revurderingen i 2020. Den afgørende faktor i deres vurdering er, at klageren arbejdede på nedsat tid af helbredsmæssige årsager, hvilket stemmer overens med klagerens egen helbredserklæring fra 2015. Selskabet bemærker desuden, at et eventuelt krav om etablering af forsikringsdækning fra 1. juni 2016 er forældet i overensstemmelse med den 3-årige forældelsesfrist.

Klageren får ikke medhold.

Nævnet finder efter en samlet vurdering, at der ikke er grundlag for at pålægge selskabet at tegne erhvervsevnetabsforsikring for klageren med tilbagevirkende kraft.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Klageren blev den 1. januar 2015 omfattet af en pensionsordning med forsikringsdækning ved død og kritisk sygdom. Selskabet kunne ikke tilbyde klageren ret til præmiefritagelse og dækning ved nedsat erhvervsevne på baggrund af hans helbredsoplysninger, herunder et hovedtraume i 2007 med efterfølgende gener i form af hovedpine og svimmelhed.
• I forbindelse med en ændring af pensionsordningen pr. 1. juli 2016 fik klageren tilbudt forsikring ved tab af erhvervsevne, såfremt han kunne svare nej til en række arbejdsrelaterede spørgsmål, herunder spørgsmålet om, hvorvidt han arbejdede på nedsat tid af helbredsmæssige årsager. Klagerens forældre oplyste i en telefonsamtale den 6. juni 2016, at klageren arbejdede på nedsat tid af helbredsmæssige årsager, hvorfor pensionsordningen ikke blev udvidet med forsikring ved tab af erhvervsevne.
• Klageren henvendte sig først til selskabet angående manglende forsikring ved tab af erhvervsevne i juli 2020. Dette var efter, at han var blevet sygemeldt den 9. oktober 2018 og havde fratrådt sin stilling pr. 30. april 2019.
• Selskabets afslag i 2015 og 2016 på, at klageren kunne tegne erhvervsevnetabsforsikring, er truffet forud for, at Lov om forbud mod forskelsbehandling på grund af handicap trådte i kraft. Loven har ikke tilbagevirkende kraft.
• Selvom selskabets afslag i 2015 og 2016 eventuelt måtte være truffet på faktuelt forkert grundlag, kan dette ikke føre til et andet resultat, idet klageren først reagerede næsten 5 år efter. Klageren har i de årlige pensionsoversigter kunnet se, at han ikke havde en erhvervsevnetabsforsikring, og at han ikke har betalt præmie for en sådan forsikring.
• Selskabet har foretaget en konkret, individuel og proportional vurdering af klagerens mulighed for at tegne forsikringen, både i forbindelse med den oprindelige antagelse og i forbindelse med revurderingen i 2020. Dette er i overensstemmelse med Lov om forbud mod forskelsbehandling på grund af handicap § 7, som tillader forskelsbehandling, hvis den er objektivt begrundet i et sagligt formål, nødvendig for at opnå formålet, og der er et rimeligt forhold mellem det ønskede mål og den indgribende forskelsbehandling.
• Den afgørende faktor i selskabets forsikringsmedicinske helbredsvurdering er, at klageren arbejdede på nedsat tid af helbredsmæssige årsager. Selskabet følger Videncenter for Helbred og Forsikrings retningslinjer med hensyn til klausulering, og der kan kun gives klausuler på bevægeapparatet, øre og øje og ikke på klagerens hovedpinelidelse. Dette er begrundet i Lov om finansiel virksomhed § 21, som fastsætter regler for forsikringsselskabers tekniske beregningsgrundlag.