Afslag på dækning ved tab af erhvervsevne: Fortielse af helbredsoplysninger ved tegning af forsikring

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende afslag på udbetaling af dækning for tab af erhvervsevne.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren blev pr. 1. juli 2023 omfattet af en pensionsordning med forsikringsdækning ved tab af erhvervsevne hos PFA Pension. Den 2. august 2023 modtog forsikringstageren en pensionsoversigt, der opfordrede til at udfylde en 'Erklæring om erhvervsevne', hvis visse punkter, herunder nedsat erhvervsevne, var relevante. Forsikringstageren returnerede ikke erklæringen.

Den 23. november 2023 anmeldte forsikringstageren et erhvervsevnetab grundet psykiske lidelser, herunder paranoid skizofreni og Morbus Crohn. Det fremgik af sagens akter, at forsikringstageren havde været sygemeldt siden sommeren 2022 og var blevet diagnosticeret med paranoid skizofreni i 2019. Kommunen havde i maj 2023 vurderet, at forsikringstagerens skånehensyn var varige, og at fuld arbejdsdygtighed ikke forventedes. På trods heraf raskmeldte forsikringstageren sig pr. 1. juli 2023 for at påbegynde et fuldtidsjob, men blev sygemeldt kort efter og fratrådte sin stilling den 1. oktober 2023. Den 1. februar 2024 blev forsikringstageren tilkendt førtidspension.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Forsikringstagerens påstande: Forsikringstageren er utilfreds med PFA's afvisning af dækning og mener at være berettiget til fuld dækning, herunder løbende ydelser på 236.527 kr. (før skat) indtil folkepension, et engangsbeløb på 166.667 kr. (før skat), indbetalingssikring og udbetaling for en periode på ressourceforløb. Forsikringstageren afviser at have fortiet oplysninger og hævder, at der ikke forelå et erklæret erhvervsevnetab inden forsikringens ikrafttræden den 1. juli 2023, og at erklæringen om erhvervsevne derfor ikke blev returneret, da ingen punkter var relevante.

PFA Pensions påstande: PFA Pension har ophævet forsikringsdækningen for tab af erhvervsevne med tilbagevirkende kraft til tegningstidspunktet den 1. juli 2023. PFA henviser til et generelt forbehold i pensionsbeviset, der angiver, at man ikke er forsikret, hvis erhvervsevnen allerede var nedsat inden den 1. juli 2023 på grund af sygdom eller ulykke. PFA anfører, at forsikringstagerens erhvervsevne allerede var nedsat på tegningstidspunktet, og at den pludselige raskmelding ikke var udtryk for reel arbejdsevne, givet den efterfølgende sygemelding og afskedigelse.

PFA gør gældende, at forsikringstageren uagtsomt har fortiet oplysninger af væsentlig betydning for PFA's risikovurdering ved ikke at afkrydse feltet om nedsat erhvervsevne og returnere erklæringen, jf. Forsikringsaftaleloven § 6. Subsidiært anfører PFA, at undladelsen må tilregnes forsikringstageren som groft uagtsom, jf. Forsikringsaftaleloven § 7. PFA bestrider Ankenævnets tidligere kendelse 98967, der vurderede et sådant forbehold som en omgåelse af Forsikringsaftaleloven §§ 4-10, og henviser til Forsikringsaftaleloven § 10, stk. 1, der angiver, at Forsikringsaftaleloven § 6, stk. 1 og Forsikringsaftaleloven § 6, stk. 2 ikke er beskyttelsespræceptive. PFA fastholder, at forsikringsdækningen ikke ville være oprettet, hvis de havde modtaget de relevante helbredsoplysninger.

Oversigt over klagerens ønskede dækning:

Nævnet finder, at tvisten skal afgøres efter forsikringsaftalelovens bestemmelser om afgivelse af urigtige oplysninger. Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at klageren ved optagelse i pensionsordningen skulle udfylde "Erklæring om erhvervsevne", hvis et eller flere af de punkter, der var opregnet i erklæringen, passede på klagerens situation. Klageren skulle derfor afgive risikooplysninger i forbindelse med optagelse i pensionsordningen.

Nævnet har også lagt vægt på, at Forsikringsaftaleloven §§ 4-10 i vidt omfang er beskyttelsespræceptive regler om urigtige oplysninger ved aftalens indgåelse, og at selskabet ikke kan omgå Forsikringsaftaleloven § 6 eller Forsikringsaftaleloven § 7 ved at indsætte et dækningsforbehold i pensionsbeviset eller andre steder i aftalegrundlaget.

Nævnet bemærker, at selskabet i pensionsoversigten af 2/8 2023 oplyste, at "Tjek også, om du skal udfylde erklæringen om erhvervsevne".

Idet klageren ikke indsendte "Erklæring om erhvervsevne" til selskabet finder nævnet, at forholdet skal vurderes efter Forsikringsaftaleloven § 7, idet bestemmelsen angår "forsikringstagerens undladelse af at give oplysning". At klageren var bedt om at indsende "Erklæring om erhvervsevne" – hvis han opfyldte visse betingelser – kan ikke medføre, at forholdet må henføres til Forsikringsaftaleloven § 6, idet bestemmelsen finder anvendelse, hvis klageren har "givet urigtig oplysning". Når klageren ikke har indsendt erklæringen, har han ikke givet selskabet oplysninger. Nævnet henviser til sagerne 97.498 og 98.967 samt Østre Landsrets dom BS-37141/2023-OLR afsagt den 16/12 2024.

Nævnet finder, at klageren ved oprettelsen af pensionsordningen 1/7 2023 undlod at give selskabet relevante risikooplysninger, idet erklæringens punkt "Jeg har nedsat erhvervsevne (du har nedsat erhvervsevne, hvis du af helbredsmæssige årsager ikke kan udføre dit job på fuld tid på normale vilkår)" passede på klagerens situation, hvorfor klageren skulle indsende erklæringen til selskabet. Nævnet finder, at klagerens undladelse af at give oplysning om den helbredsbetingede nedsættelse af sin erhvervsevne må tilregnes ham som groft uagtsomt, idet klageren havde en omfattende psykisk lidelse, og at han ikke kan have haft en berettiget forventning om, at han ville kunne arbejde fuld tid på normale vilkår.

Selskabet kan derfor ophæve erhvervsevnetabsforsikringen med tilbagevirkende kraft til tegningstidspunktet den 1/7 2023, jf. Forsikringsaftaleloven § 7.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at klageren i 2019 blev diagnosticeret med paranoid skizofreni med blandt andet hallucination på alle sanser undtagen lugt, at han havde været fuldtidssygemeldt siden sommeren 2022, han at var indlagt på psykiatrisk afdeling 2 gange i januar 2023, og at kommunen i juni 2023 havde anført, at klageren havde skånehensyn i forhold til timetal, at skånehensynene var varige, og at der ikke forventedes fuld arbejdsdygtighed.

Nævnet har også lagt vægt på, at klageren i forbindelse med sin raskmelding hos kommunen blev gjort opmærksom på, at han tidligere har haft udfordringer med at fastholde et arbejde på ordinære vilkår, og at der var grundlag for at afklare hans arbejdsevne, men at klageren ønskede at fastholde sin raskmelding, at klageren kontaktede egen læge den 30/8 2023, da han ønskede sygemelding, da han ikke trivedes på arbejdet, og at klageren i forbindelse med indlæggelse i november 2023 oplyste, at han var blevet opsagt grundet for mange sygedage på grund af hans tilstand forud for ansættelsen.

Nævnet har også lagt vægt på, at han på grund af sine lidelser er tilkendt førtidspension allerede 7 måneder efter, at han blev omfattet af ordningen.

Nævnet har ikke herved taget stilling til, om kunden har været syg i dækningsberettigende grad, før forsikringen trådte i kraft.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til andet resultat.

Som følge heraf bestemmes:

Klageren får ikke medhold.