Tryg Forsikring skal dække advokatomkostninger efter forhøjelse af méngrad

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning af advokatomkostninger i en sag om méngradsvurdering efter en ulykkesforsikring.

Sagens faktiske omstændigheder

Klagerens barn pådrog sig den 25. maj 2017 en knæskade i forbindelse med sport, hvilket resulterede i en overrivning af forreste korsbånd og en meniskskade, der krævede en ACL-rekonstruktion. Ulykkestilfældet blev anmeldt til Tryg Forsikring den 12. september 2017.

Tryg Forsikring vurderede den 11. december 2018 klagerens méngrad til 5%. Klageren påklagede denne vurdering den 19. december 2018, men Tryg fastholdt sin afgørelse den 9. januar 2019 og vejledte klageren om muligheden for at forelægge sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) for egen regning.

Advokatens indtræden og påstande

Klagerens advokat blev involveret i sagen den 25. februar 2019, efter at Tryg gentagne gange havde afvist at revurdere méngraden. Advokaten anmodede Tryg om at anerkende, at advokatbistanden var rimelig og nødvendig i sagen, og at der skulle erstattes advokatomkostninger på 11.000 kr. plus moms (i alt 13.750 kr.) i medfør af Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3. Subsidiært blev der påstået et lavere beløb. Advokaten argumenterede for, at méngraden burde fastsættes til 8-10% baseret på méntabellens punkt D.2.7.11, som omfatter muskelsvind og bevægeindskrænkninger, samt tillæg for vansir og føleforstyrrelser.

Selskabets argumentation

Tryg Forsikring afviste at dække advokatomkostningerne. Selskabet fastholdt, at advokatens arbejde var af ren ekspeditionsmæssig karakter og ikke havde tilført sagen nye oplysninger, som selskabet ikke allerede havde indhentet. Tryg mente, at processen ville have været den samme, uanset om advokaten var indtrådt eller ej. Selskabet havde vurderet méngraden til 5% baseret på lægekonsulenters vurderinger og fastholdt denne vurdering flere gange.

Forløbet med Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES)

Efter klage til Trygs kvalitetsafdeling blev sagen forelagt for AES uden omkostninger for klageren. AES vurderede den 18. juli 2019 méngraden til 8%. Tryg Forsikring anmodede om en genvurdering og en ny ortopædkirurgisk speciallægeerklæring blev indhentet. Den 18. februar 2020 fastholdt AES sin vurdering på 8%, hvorefter Tryg udbetalte den resterende del af ménerstatningen. På trods af den forhøjede méngrad fastholdt Tryg sin afvisning af at dække advokatomkostningerne.

Ankenævnet for Forsikring bestemmer, at Tryg Forsikring A/S skal dække klagerens advokatomkostninger med 10.000 kr. inklusiv moms. Beløbet skal forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales.

Begrundelse for afgørelsen: Ankenævnet lægger vægt på, at klageren – efter advokatens indtræden i sagen – opnåede et mere gunstigt udfald, idet méngraden blev forhøjet fra 5% til 8%. Dette understreger advokatbistandens nødvendighed og rimelighed i henhold til Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3.

Nævnet bemærker desuden, at selskabet i sit fastholdelsesbrev af 9. januar 2019 oplyste om muligheden for at klage til selskabets klageansvarlige og forelægge sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) mod betaling af et gebyr. Selskabet undlod dog at oplyse om klageadgangen til Ankenævnet for Forsikring. Denne manglende information kan have medvirket til klagerens behov for at antage advokatbistand.

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at selskabet efter modtagelsen af AES's udtalelse ønskede en revurdering af sagen hos AES, hvilket indebar indhentelse af en ny speciallægeerklæring. Dette viser, at sagen fortsat var kompleks og krævede yderligere behandling, som advokaten bidrog til at facilitere.