Alm. Brand Forsikring A/S – Afvisning af dækning for advokatomkostninger i ulykkesforsikringssag

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Alm. Brand Forsikring A/S vedrørende dækning af advokatomkostninger i en ulykkesforsikringssag, hvor méngraden efter en faldulykke var genstand for uenighed.

Sagens Forløb og Méngradsvurdering

Klageren var den 29. august 2015 udsat for en faldulykke, hvor han beskadigede sin højre skulder. Alm. Brand anerkendte skaden og udbetalte oprindeligt en méngrad på 5%, idet de foretog et fradrag på 5% for forudbestående slidgigt i skulderen. Selskabet henviste til, at ulykkesforsikringen ikke dækker sygdom eller udløsning af latente sygdomsanlæg som slidgigt, selvom det er opstået eller forværret ved et ulykkestilfælde.

Klageren var uenig i denne vurdering og søgte advokatbistand. Advokaten indbragte sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) for en uvildig vurdering. AES vurderede i første omgang méngraden til mindre end 5% på grund af manglende årsagssammenhæng, idet de lagde vægt på journalnotater, der indikerede forudgående gener i højre skulder.

Efter advokatens indsendelse af yderligere lægeligt materiale, herunder journaler fra før ulykken, der dokumenterede, at tidligere skulderproblemer relaterede sig til venstre skulder, revurderede AES sagen. Den 22. januar 2018 ændrede AES deres afgørelse og fastsatte det varige mén til 10%. Som følge heraf udbetalte Alm. Brand yderligere 5% méngrad til klageren.

Parternes Hovedpåstande

Klagerens argumenter: Klagerens advokat påklagede Alm. Brands afvisning af at betale den fulde advokatregning på 13.875 kr. Advokaten anførte, at bistanden var "absolut nødvendig og rimelig" på grund af sagens komplicerede bedømmelse. Det blev fremhævet, at advokatens indsats var afgørende for, at méngraden blev genoptaget og forhøjet fra under 5% til 10% hos AES. Klageren bestred desuden fradraget for forudbestående slidgigt, da der ikke var symptomer i højre skulder før ulykken.

Selskabets argumenter: Alm. Brand afviste at dække advokatomkostningerne. Selskabet anførte, at advokatens arbejde primært havde været af "ekspeditionsmæssig karakter", og at der ikke var opnået et resultat, som klageren ikke selv kunne have opnået via AES eller Ankenævnet. Selskabet fastholdt, at uenigheden i sagen var af lægefaglig karakter, og at den egentlige uoverensstemmelse lå med AES's vurderinger.

Selskabet, Alm. Brand Forsikring A/S, skal yde dækning for klagerens advokatomkostninger med skønsmæssigt 5.000 kr. inklusiv moms. Beløbet skal forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Klagegebyret tilbagebetales.

Nævnet finder efter en gennemgang af sagen, at det har været rimeligt og nødvendigt, at klageren har afholdt omkostninger til advokatbistand i forbindelse med sagen. Dette er i overensstemmelse med Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3, som fastslår, at sikrede i forbindelse med udenretlig fremsættelse og opgørelse af krav kan kræve rimelige og nødvendige udgifter til advokatbistand dækket af selskabet.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at selskabet påtog sig opgaven med at forelægge sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), men at de lægelige oplysninger, der blev fremsendt til AES, var utilstrækkelige. Det kan lægges til grund, at der måtte indhentes yderligere oplysninger i forbindelse med AES' revurdering af sagen. Sagsbehandlingen ved AES og behovet for revurderingen har gjort det rimeligt, at klageren fik bistand fra en advokat.