If Skadeforsikring: Dækning af advokatomkostninger efter hjerneblødning ved cykelulykke

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og If Skadeforsikring vedrørende dækning af advokatomkostninger i en ulykkesforsikringssag, hvor forsikringstageren pådrog sig en traumatisk hjerneblødning efter et trafikuheld.

Sagens forløb

Klageren var den 21. oktober 2015 ude for et trafikuheld, hvor hun væltede på cykel og slog hovedet ned i kantstenen, hvilket resulterede i en traumatisk hjerneblødning. If Skadeforsikring fastsatte indledningsvis et foreløbigt varigt mén på 10 procent, som senere blev hævet til 15 procent. Klageren kontaktede herefter en advokat, da hun oplevede betydelige kognitive gener og mente, at méngraden var forkert vurderet på et uoplyst grundlag.

Advokaten indhentede yderligere sagsakter, herunder journalmateriale fra Neurocenteret, og anmodede om en neuropsykologisk speciallægeerklæring, da den oprindelige neurokirurgiske erklæring var mangelfuld. På trods af advokatens opfordringer fastholdt If Forsikring den 15 procents méngrad. Advokaten anmodede herefter Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) om at vurdere sagen. AES anmodede om en neuropsykologisk speciallægeerklæring, som forelå den 18. januar 2018. Den 11. juni 2018 fastsatte AES méngraden til 50 procent.

If Forsikring meddelte den 26. juli 2018, at de ikke var enige i AES's udtalelse. Først den 8. oktober 2018, efter at ansvarsforsikringsselskabet havde valgt at følge AES's vurdering, meddelte If Forsikring, at de ligeledes ville følge udtalelsen og udbetalte erstatning svarende til et varigt mén på 50 procent.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren kræver, at Ankenævnet tilpligter If Forsikring at anerkende og erstatte rimelige og nødvendige advokatomkostninger på 25.000 kr. inkl. moms. If Forsikring har hidtil kun betalt 3.000 kr. inkl. moms. Klageren anfører, at advokatbistanden var nødvendig i henhold til Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3, da selskabets sagsbehandling og handlemåde nødvendiggjorde den. Klageren argumenterer for, at hun uden advokatbistand ville have opnået et markant dårligere resultat, da selskabet gentagne gange fastholdt den oprindelige méngrad på 15 procent og ikke selv indhentede relevante lægelige oplysninger. Advokaten påpeger, at selskabet ikke revurderede sagen, selv efter at det blev gjort opmærksom på mangelfuldt grundlag for den neurokirurgiske erklæring, og først fulgte AES's vurdering, da ansvarsforsikringsselskabet gjorde det.

Klagerens advokat fremhæver, at klageren pådrog sig en betydelig hjerneskade og derfor ikke selv var i stand til at varetage sagen. Advokatens inddragelse i sagen har ført til en udbetaling, der er væsentligt højere end den oprindeligt tilbudte méngrad. Salæret på 20.000 kr. ekskl. moms svarer til væsentligt mindre end et halvt proceduresalær, og advokaten har brugt betydelig tid på at gennemgå lægelige sagsakter og argumentere for indhentelse af en neuropsykologisk speciallægeerklæring.

Selskabets påstande og argumenter

If Forsikring fastholder, at advokatbistanden ikke var nødvendig i sagen. De anfører, at det er almindelig fremgangsmåde løbende at indhente nye lægebilag og speciallægeerklæringer, og at udfaldet ikke ville have været anderledes, selv uden advokatens involvering. Selskabet mener, at de har et selvstændigt ansvar for at vurdere ménet, men at det er almindeligt, at ulykkesforsikringen afventer indhentning af lægebilag i ansvarssagen. De har betalt 3.000 kr. plus moms til delvis dækning af advokatudgifter som en imødekommelse, men mener ikke, at der er grundlag for yderligere dækning, da advokatens håndtering af sagen ikke har medført andet, end det klageren selv ville have opnået ved at henvende sig til selskabet. Selskabet henviser til retsplejelovens § 126 vedrørende almindelige salærparametre.

Nævnet finder det godtgjort, at det har været rimeligt og nødvendigt, at klageren har afholdt omkostninger til advokatbistand i forbindelse med sagen. Dette skyldes, at klagerens advokat påpegede, at den neurokirurgiske speciallægeerklæring var udarbejdet på et mangelfuldt lægeligt grundlag, og at det var advokaten, der indhentede journalmateriale fra et neurocenter på et hospital. Endvidere var det klagerens advokat, der anmodede ansvarsforsikringsselskabet om at forelægge sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, som vurderede et varigt mén på 50 procent – markant højere end selskabets oprindelige vurdering. Selskabet ville i første omgang ikke følge denne vurdering og valgte først at gøre det, efter at ansvarsforsikringsselskabet meddelte, at de ville følge den. Som følge heraf skal selskabet, If Skadeforsikring, yde dækning for klagerens advokatomkostninger med yderligere 12.250 kr. inklusiv moms. Beløbet skal forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales. Afgørelsen er i overensstemmelse med Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3, som fastslår, at sikrede i forbindelse med udenretlig fremsættelse og opgørelse af krav kan kræve rimelige og nødvendige udgifter til advokatbistand dækket af selskabet.