Afslag på dækning for tandskade efter tygning af nød - eksisterende tandproblemer

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Forsikrings-Aktieselskabet Alka vedrørende dækning af udgifter til tandbehandling under en ulykkesforsikring.

Sagens baggrund

Klageren har siden marts 2016 haft en heltidsulykkesforsikring hos Alka, som pr. 18. oktober 2019 blev omtegnet til at dække tandskader opstået ved tygning (betingelser UF – 02).

Klageren anmeldte den 19. maj 2020 telefonisk en tandskade på tand -7, som hun påstod var opstået den 17. april 2020 ved tygning af en nøddeskal. Hun oplyste, at tanden var flækket, og at den havde fungeret fint i 51 år. Klageren mente, at betændelsen opstod, fordi hun havde gået for længe med bruddet i tanden, og at selskabets argumenter for afvisning var ugyldige. Hun søgte dækning for udgifter til implantat og behandling, i alt 37.000 kr.

Selskabets afvisning

Alka Forsikring afviste dækning med henvisning til, at tandens tilstand var forringet inden ulykkestilfældet, jf. forsikringsbetingelsernes afsnit 10.2.1. Selskabet begrundede afvisningen med følgende:

• Tanden -7 havde været syg og behandlingskrævende over en længere periode.
• Der var gennem længere tid konstateret parodontose, og tanden havde flere gange fået foretaget tandrodsrensninger.
• Tanden havde en lang række forudbestående forhold og problemer, herunder parodontose, knogletab, omfattende fyldninger, fyldningsfraktur og caries.
• Den seneste rodspidsbetændelse kunne ikke forklares ved den anmeldte tyggeskade, da den ikke kan opstå i det korte tidsrum, men må have været til stede i længere tid før den gav symptomer.

Selskabet henviste også til afsnit 10.4.2 i betingelserne, som udelukker dækning for nødvendig tandbehandling som følge af en tilstedeværende sygdom og/eller almindelige aldersforandringer samt almindelig vedligeholdelse af tandsæt.

Journaloplysninger og parternes argumenter

Klagerens tandlægejournal viste, at der allerede i 2010 blev konstateret insufficiente restaureringer og parodontose i tandsættet, herunder for tand -7. Der var foretaget tandrodsrensninger jævnligt. I 2011 og 2012 blev der konstateret løse fyldninger, som blev udskiftet, og senere blev tanden forsynet med guldindlæg efter en fraktur af sølvfyldningen.

Ved en konsultation den 21. april 2020 blev det noteret, at klageren havde været til nødtandlæge grundet en byld ved tand -7. Der blev konstateret en tandkødslomme på 12 mm og røntgen viste betændelse omkring tandens rod. Prognosen for tanden var let forringet. Ved åbning af tanden den 27. april 2020 fandtes caries under guldindlægget, og tanden havde kun tre rodkanaler, hvilket gjorde prognosen tvivlsom. Efter rodfyldningen blev et løst fragment fjernet, hvilket afslørede en brudlinje, og tanden blev herefter fjernet.

Klageren fastholdt i sin klage til Ankenævnet, at Alka anlagde et "tunnelsyn" og "total patalogisering" af tanden, og at skaden skyldtes en tyggeskade. Hun anførte, at tanden ikke var syg før til sidst, hvor rodbetændelsen opstod på grund af flækken. Klageren oplyste, at tyggeskaden skete i marts 2020, en oplysning der først fremkom efter selskabets afvisning.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere forsikringsselskabets afvisning af at dække klagerens tandlægeudgifter. Begrundelsen er, at tandens tilstand var forringet inden det anmeldte ulykkestilfælde, og at behandlingsbehovet således var til stede uafhængigt af den anmeldte ulykke.

Nævnet har lagt vægt på tandlægeoplysningerne, som viser, at tanden i en længere årrække har været svækket som følge af:

• Insufficiente restaureringer af flerfladede plastfyldninger
• Pocher og parodontose
• Gentagne tandfyldninger og tandrodsrensninger

Det fremgår desuden, at klagerens oplysninger om en tyggeskade ikke understøttes af de tidsnære tandlægejournalnotater. Dette er i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes afsnit 10.2.1, der angiver, at erstatning kan nedsættes eller bortfalde, hvis tandens tilstand var forringet inden ulykkestilfældet. Ligeledes henvises til afsnit 10.4.2, som fastslår, at forsikringen ikke dækker udgifter til nødvendig tandbehandling som følge af en tilstedeværende sygdom og/eller almindelige aldersforandringer i tænderne samt almindelig vedligeholdelse af tandsæt.