Afslag på dækning af tandskade grundet eksisterende paradentose; manglende oplysning om forsikringsbetingelser

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Alm. Brand Forsikring A/S vedrørende afvisning af dækning for en tandskade under en ulykkesforsikring samt et krav om tilbagebetaling af forsikringspræmien.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anfører, at ved tegningen af forsikringen den 15. marts 2021, som skete telefonisk, blev der ikke tilstrækkeligt oplyst om forsikringsbetingelserne. Specifikt hævder klageren, at der ikke blev informeret om, at forsikringen ikke dækker skader på tænder med tidligere skader, og at selskabet afviste dækning, selvom forsikringsbetingelsen om en tidligere tandundersøgelse var opfyldt. Klageren forventer at få tilbagebetalt præmien med tilbagevirkende kraft, hvis skaden ikke dækkes, og ønsker dækning af tandska-den.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet redegør for, at forsikringstilbuddet blev fremsendt til klagerens mail og efterfølgende godkendt og underskrevet med NemID den 15. marts 2021. En bekræftelse på købet og en police blev fremsendt den 25. marts 2021, hvoraf den valgte forsikringsdækning og en henvisning til de gældende forsikringsbetingelser (UP2001 pkt. 5.1.1) fremgik. Selskabet fastholder, at indgåelsen af aftalen ikke var telefonisk, men digitalt godkendt. Selskabet afviste dækning af tandskaden, anmeldt den 10. oktober 2023, med henvisning til, at klageren forud for hændelsen led af alvorlig paradentose, som havde svækket tanden og er undtaget dækning i henhold til forsikringsbetingelserne. Selskabet mener, at sagen er behandlet efter gældende regler, herunder klagevejledning, og at klageren har pligt til at gennemlæse police og forsikringsbetingelser. Selskabet henviser til Bekendtgørelse om god skik for forsikringsdistributører § 20, som fastslår, at selskabet skal fastlægge kundens krav og behov inden en aftale indgås, men mener ikke, at dette indebærer en særskilt oplysning om den specifikke dækningsundtagelse i dette tilfælde.

Ankenævnet for Forsikring afviser klagerens krav om dækning for den anmeldte tandskade og tilbagebetaling af forsikringspræmien med tilbagevirkende kraft.

Ankenævnet begrunder sin afgørelse med, at tanden 1+ var væsentligt forringet inden skaden indtraf, idet tandlægeerklæringen af 11. oktober 2023 viser, at tanden havde parodontitis marginales og var 3. grad løs. Røntgenfotos bekræftede vandret og lodret knogletab med kun apikal 1/3 af roden i knoglen. Denne tilstand falder ind under forsikringsbetingelsernes undtagelse for tænder, der var forringet inden skaden (UP2001 pkt. 5.1.1).

Nævnet finder, at selskabet har opfyldt sin oplysningspligt ved at fremsende forsikringstilbud, bekræftelse og police, hvoraf forsikringsdækningen og de gældende forsikringsbetingelser fremgik. Klageren havde selv pligt til at gennemlæse disse dokumenter og sikre sig, at indholdet stemte overens med dennes ønsker og behov. Det er sædvanligt for tandskadedækninger på ulykkesforsikringer, at erstatningen kan nedsættes eller bortfalde, hvis tænderne var forringede inden skadestidspunktet.

Ankenævnet bemærker, at Bekendtgørelse om god skik for forsikringsdistributører § 20 ikke indebærer, at selskabet i denne sag burde have oplyst klageren særskilt om forsikringsbetingelsernes punkt 5.1.1, da denne dækningsundtagelse er almindeligt forekommende. Klageren har ikke godtgjort, at selskabet har givet fejlagtig eller mangelfuld information, der berettiger en ophævelse af aftalen eller påfører selskabet erstatningsansvar.