Afgørelse om afslag på dækning for tab af erhvervsevne trods fleksjob

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om dækning ved tab af erhvervsevne og præmiefritagelse fra Danica Pension, efter at selskabet stoppede udbetalinger for midlertidigt tab af erhvervsevne.

Sagens baggrund og forløb

Klageren blev sygemeldt fra sit fuldtidsjob i december 2018 grundet stress. Hun modtog udbetalinger fra Danica Pension for midlertidigt tab af erhvervsevne fra marts 2019 til 1. september 2020. Danica Pension vurderede den 3. juli 2020, at klagerens erhvervsevne ikke længere var nedsat med halvdelen eller mere i forhold til det brede arbejdsmarked, og stoppede udbetalingerne. Selskabet begrundede dette med, at klagerens sygdom hovedsageligt skyldtes familiære forhold, at der ikke var stillet en diagnose, der forklarede den nedsatte erhvervsevne, og at klageren burde kunne varetage et arbejde på mere end halv tid med de rette skånehensyn.

Klagerens påstande og argumenter

Klagerens advokat anførte, at forsikringsbetingelserne ikke kræver en bestemt årsag til den nedsatte erhvervsevne. Det blev fremhævet, at lægelige og kommunale akter løbende dokumenterede, at klagerens stresssygdom skyldtes arbejdspres. Klageren er diagnosticeret med ADD og angst, som er beskæftigelseshindrende. Det blev understreget, at stress i sig selv er beskæftigelseshindrende, og at yderligere diagnoser ikke kan kræves. Klageren oplever fortsat svære stresssymptomer, der forværres ved øget arbejdstid, og som medfører åndenød, brystsmerter samt hukommelses- og koncentrationsbesvær. Klageren mente, at hendes erhvervsevne var nedsat med halvdelen eller mere, hvilket berettigede hende til engangsudbetaling, månedlige udbetalinger og præmiefritagelse fra den 1. september 2020 og frem.

Klagerens advokat henviste til, at klageren var visiteret til fleksjob i medfør af den sociale lovgivning, herunder Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 32 og Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 42, og at dette underbyggede, at hendes reelle arbejdsevne var 9 timer ugentligt. Det blev også anført, at prognosen for klagerens erhvervsevne, som tidligere var vurderet som god, havde vist sig at være forkert, da klageren fortsat ikke var i stand til at varetage et job på mere end halv tid.

Selskabets påstande og argumenter

Danica Pension fastholdt, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat til halvdelen. Selskabet mente, at der ud over den midlertidige belastningsreaktion ikke var dokumenteret helbredsmæssige forhold, der hindrede klageren i at varetage arbejde på mere end halv tid. Selskabet anførte, at ADD er en medfødt lidelse, som ikke tidligere har hindret klageren i at tage uddannelser eller varetage arbejde, og at angst og depression heller ikke tidligere havde været erhvervshindrende. Belastningsreaktioner blev anset for godartede og forbigående tilstande, som kan medføre midlertidigt, men ikke varigt, erhvervsevnetab. Sociale/familiære omstændigheder blev betragtet som livsvilkår, der skal tilpasses, og ikke som grundlag for et betydende forsikringsmæssigt erhvervsevnetab. Selskabet henviste til, at klageren med skånehensyn (nedsat tid, strukturerede opgaver, pauser) ville være i stand til at varetage arbejde på mere end halv tid. Selskabet understregede, at tilkendelse af offentlig førtidspension eller fleksjob ikke nødvendigvis medfører ret til udbetaling af dækning, da reglerne for disse er forskellige fra forsikringens dækningsregler, jf. forsikringsbetingelserne og Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 118.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen indeholdt en række lægelige og kommunale akter, herunder lægeattester fra maj 2019 og januar 2020, der beskrev klagerens stress/belastningsreaktion, ADHD, angst og depression. Journalnotater fra kommunen dokumenterede klagerens sygeforløb, arbejdsprøvning og overgang til ressourceforløb. En lægeattest til rehabiliteringsteamet fra oktober 2020 beskrev betydeligt nedsat tid og behov for skånehensyn. En bevilling af fleksjob fra januar 2021 og en ansættelseskontrakt i fleksjob fra april 2021 med en ugentlig arbejdstid på 9 timer blev også fremlagt. Dækningsskemaet af 1. oktober 2020 og forsikringsbetingelserne nr. 110-78 beskrev betingelserne for engangsudbetaling og årlig udbetaling ved tab af erhvervsevne.

Nævnet har gennemgået sagen og finder, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne efter den 1. september 2020 har været nedsat med mindst halvdelen. Klageren har heller ikke bevist, at hun med de rette skånebehov ikke vil være i stand til at tjene mere end halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt arbejdsdygtige personer med en tilsvarende uddannelse og alder i samme del af landet. På denne baggrund kan nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har lagt vægt på følgende forhold:

• Klageren lider af belastningsreaktion/stress, angst og ADD.
• Klageren har relativt begrænsede skånehensyn, herunder betydeligt nedsat tid, overskuelige arbejdsopgaver, ingen blækspruttefunktioner, ingen kundekontakt, ingen overblikskrævende funktioner, intet hårdt fysisk eller støvet arbejde og varierede arbejdsopgaver.
• De lægelige bilag, herunder egen læges vurdering i juni 2019, angav, at det var realistisk, at klageren ville være fuldt arbejdsdygtig efter 6 måneder. Egen læge vurderede i januar 2020, at symptomer ville bedres ved rette terapi og rette omgivelser.
• Klageren var i stand til at arbejde op til 16 timer om ugen i sin virksomhedspraktik i 2019. I perioder, hvor hun var mere opmærksom på sig selv, havde hun det bedre og oplevede færre symptomer.
• Psykologen kunne ved afsluttende status den 27. maj 2020 ikke pege på årsager til, at klageren fortsat oplevede stresslignende symptomer. Ved psykologforløbets opstart var det forventeligt, at klageren ville være blevet raskmeldt inden for det 1-årige forløb.
• Klageren er kun blevet arbejdsprøvet i beskedent omfang hos sin tidligere arbejdsgiver.

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, som skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.

Afgørelse: Klageren får ikke medhold.