Afslag på genoptagelse af ulykkesforsikringssag grundet forældelse og manglende dokumentation for forværring

Sagen omhandler en forsikringstagers ønske om genoptagelse af en ulykkesforsikringssag hos Codan Forsikring A/S efter to faldulykker i 2012 og 2013. Klageren anmeldte den første skade den 1. juni 2012, hvor han faldt ned fra en stige og landede på ryggen. Den 19. marts 2013 faldt han igen, denne gang igennem en etageadskillelse. Begge gange viste røntgenbilleder ingen tegn på fraktur, og selskabet anerkendte skaderne, men bad klageren vende tilbage efter et år, hvis der fortsat var følger.

I juli 2014 afviste Codan at udbetale méngodtgørelse, da deres lægekonsulent vurderede invaliditetsgraden til under 5%. Sagerne blev herefter afsluttet af selskabet, og klageren hørte ikke fra dem i flere år.

I efteråret 2019 blev klageren henvist til en neurolog på grund af snurren i fødderne. En efterfølgende MR-scanning af ryggen i januar 2020 viste, at ryggen havde været brækket ved faldet i 2012. På baggrund heraf henvendte klageren sig til Codan den 28. januar 2020 for at få sagen genoptaget, idet han siden juli 2019 var gået på efterløn grundet rygproblemer og balancebesvær. Klageren søgte erstatning for tabt arbejdsfortjeneste, men præciserede senere, at han ønskede en rimelig erstatning for de gener, han havde fået.

Codan afviste genoptagelse den 12. maj 2020, da de ikke fandt grundlag for at forbinde de nye gener med snurren i fødderne til ulykken. Efter klagerens præcisering om, at det centrale var hans ryg- og balanceproblemer, forelagde selskabet sagen for en ny lægekonsulent. Den 4. august 2020 afviste Codan igen, da neurologen havde anført, at klageren kun havde lette smerter i ryggen, og at en invaliditetsgrad på mindst 5% ikke kunne fastsættes. Selskabet gjorde desuden gældende, at et eventuelt krav ville være forældet i henhold til gældende regler og forsikringsbetingelser.

Selskabet argumenterede principalt for, at klagerens adgang til genoptagelse var bortfaldet, da der var gået mere end 5 år efter ulykkestidspunktet, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 6, som fraviger Forsikringsaftaleloven § 120. Subsidiært gjorde selskabet gældende, at klageren ikke havde dokumenteret en helbredsmæssig forværring relateret til skaden inden for den 5-årige frist. Codan fastholdt også, at sagen var forældet i henhold til Forældelsesloven § 2 og [Forældelsesloven § 3), samt Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5, da klageren først henvendte sig i 2020 om forhold, der havde vist sig mere end 3 år forinden.

Afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet for Forsikring finder, at selskabet har haft ret til at afvise genoptagelse af sagen og fastholde afslaget på erstatning. Begrundelsen herfor er flerfacetteret:

• Nævnet fastslår, at selskabets forsikringsbetingelser i punkt 6 på tilstrækkelig klar vis fraviger Forsikringsaftaleloven § 120. Dette betyder, at dækning for følger, herunder forværring af følger, kun omfatter dem, der viser sig inden for 5 år efter ulykkestidspunktet.
• Klageren har ikke bevist, at der senest 5 år efter ulykkestilfældene (dvs. den 1. juni 2017 og den 19. marts 2018) var sket en forværring af følgerne, som ikke indgik i vurderingsgrundlaget fra juli 2014.
• Den almindelige 3-års forældelsesfrist for klagerens eventuelle krav på méngodtgørelse efter tilskadekomsterne i 2012 og 2013 kan ikke regnes fra et senere tidspunkt end klagerens tilskadekomst i 2013. Dette er i overensstemmelse med Forældelsesloven § 2 og Forældelsesloven § 3.
• Den 1-årige frist i Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5 (efter afvisning) løb senest fra selskabets første afvisning den 18. juli 2014. På denne baggrund var klagerens eventuelle krav forældet på tidspunktet for sagens indbringelse for nævnet den 7. oktober 2020.
• Nævnet har lagt vægt på de lægelige oplysninger, der viser, at klageren allerede i 2014 havde daglige smerter i ryggen og balanceproblemer. Det fremgår af et journalnotat fra 9. december 2019, at klageren kun af og til har lette smerter i ryggen, hvilket indikerer en forbedring af rygsmerterne, ikke en forværring.
• Klagerens gener i form af snurren i fødderne blev først beskrevet i et journalnotat fra 11. februar 2019, hvilket er mere end 5 år efter tilskadekomsten i 2013. Selskabets lægekonsulent vurderede desuden den 11. marts 2020, at disse gener ikke var en følge af ulykken, da der ikke blev fundet tegn på spinalstenose.