Afgørelse om afvisning af genoptagelse af sag om méngrad efter ulykkesforsikring

Denne sag omhandler en klagers anmodning om genoptagelse af en ulykkesforsikringssag vedrørende méngrad, som selskabet har afvist med henvisning til forældelse.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 20. maj 2015 en rygskade, der indtraf den 1. marts 2015. Efterfølgende har klageren gennemgået flere operationer, herunder i 2015, 2019, 2021 og 2022, hvor der blev indsat skruer i ryggen. Klageren har anført, at hun har udviklet pukkelryg og altid vil have en svag ryg.

Selskabet udbetalte den 13. august 2020 en aconto erstatning svarende til 5% af forsikringssummen (25.725 kr. af 514.500 kr.). Den 5. december 2022 vurderede selskabet klagerens varige méngrad til 5% baseret på en funktionsattest dateret 18. august 2022 og øvrige lægelige oplysninger. Selskabet meddelte samtidig, at der ikke ville ske yderligere udbetaling, da aconto-udbetalingen svarede til de 5%.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstand og argumenter: Klageren ønsker en højere méngradsgodtgørelse. Klageren anmodede om genoptagelse af sagen den 16. august 2023. Klageren har anført, at selskabet først traf en endelig afgørelse i december 2022, hvor den 5-årige frist i forsikringsbetingelsernes punkt 15.8 allerede var udløbet. Klageren mener derfor, at selskabet ikke bør kunne gøre fristen gældende.

Selskabets påstand og argumenter: Selskabet afviser at genoptage sagen og fastholder, at kravet er forældet. Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 15.8, som fastsætter, at en anmodning om fornyet vurdering af méngrad som følge af ændringer i helbredstilstanden skal meddeles selskabet inden 5 år efter ulykkestilfældets indtræden. Selskabet anfører, at ulykkestilfældet indtraf den 1. marts 2015, hvorfor fristen udløb den 1. marts 2020. Klagerens anmodning om genoptagelse den 16. august 2023 var således for sen. Selskabet har desuden henvist til, at formuleringen i punkt 15.8 klart og utvetydigt fraviger bestemmelsen i Forsikringsaftaleloven § 120, som ellers omfatter skadelige følger, der først viser sig senere. Selskabet oplyste klageren om denne 5-års frist i brevet af 5. december 2022, hvor sagen blev betragtet som afsluttet.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at selskabet i forsikringsbetingelsernes punkt 15.8 på tilstrækkelig klar vis har fraveget bestemmelsen i Forsikringsaftaleloven § 120. Det afgørende for nævnet er derfor, om klageren har anmodet om genoptagelse senest 5 år efter ulykkestilfældets indtræden. Klageren anmodede først om genoptagelse den 16. august 2023, hvilket er mere end 5 år efter ulykkestilfældet, som indtraf den 1. marts 2015. Selskabet informerede klageren om den 5-årige frist i forsikringsbetingelserne ved den endelige afgørelse af klagerens méngrad den 5. december 2022. Nævnet bemærker desuden, at den 1-årige frist i Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5, senest løber fra selskabets afgørelse af 5. december 2022. Klagerens eventuelle krav var derfor forældet på tidspunktet for sagens indbringelse for nævnet den 30. december 2023.