Afvisning af dækning for amøbeinfektion i øje under ulykkesforsikring

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager over Købstædernes Forsikrings afvisning af at anerkende en anmeldt skade under en ulykkesforsikring. Tvisten drejer sig om, hvorvidt en amøbeinfektion i øjet, opstået under badning i en hotelpool på en arbejdsrejse, kan klassificeres som et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren anmeldte den 9. oktober 2018, at hun den 20. marts 2018 fik en amøbe i sit højre øje under badning i en pool på en forretningsrejse. Dette resulterede i amøbekeratit, som medførte ca. 40% synsnedsættelse og store smerter i næsten et år, samt fortsatte gener som tåreflåd og tørhed. Synsnedsættelsen er forbedret, men der er stadig arvæv på hornhinden. Sagen er også anmeldt som en arbejdsskade.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker, at sagen anerkendes som et ulykkestilfælde, idet hun argumenterer for, at amøben, der angreb hendes øje, udgør en pludselig opstået hændelse, ligesom et angreb fra et dyr. Hun er uenig i selskabets afvisning om, at der er tale om smitte eller sygdom.

Selskabets påstand: Købstædernes Forsikring afviser dækning med den begrundelse, at der ikke er tale om et ulykkestilfælde i forsikringens forstand. Selskabet henviser til, at den konstaterede skade er undtaget dækning under forsikringsbetingelsernes afsnit 6.6.3, som udelukker følger af sygdomme fra mikroorganismer (bakterier, vira, parasitter, svampe). Selskabet anfører desuden, at der ikke er oplyst om en hændelse eller fysisk påvirkning udover selve smitten, og at der typisk ikke sker smitte, hvis hornhinden er intakt, hvilket indikerer manglende årsagssammenhæng.

Relevant dokumentation

Sagen er baseret på klagerens anmeldelse, hospitalsjournal fra Universitetshospitalet, optikerjournal og information fra sundhed.dk om acanthamøbeinfektion. Hospitalsjournalen bekræfter diagnosen akanatamøbe og forløbet med hornhindebetændelse. Sundhed.dk beskriver acanthamøbe som en mikroorganisme, der lever i jord og vand, og at smitte normalt ikke sker ved intakt hornhinde. Forsikringsbetingelserne definerer 'ulykkestilfælde' som 'en pludselig hændelse, der forårsager varige mén eller død' og undtager 'smitte' fra dækning.

Nævnet har behandlet sagen og finder, at klageren ikke har godtgjort, at hendes øjengener som følge af amøbekeratitis skyldes et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand.

Nævnet lægger vægt på følgende:

• Klageren har oplyst, at hun fik en amøbe i øjet under badning i en pool.
• Der er ingen oplysninger i f.eks. optikerjournalen eller sagens lægelige bilag, der indikerer, at klageren forudgående beskadigede hornhinden under omstændigheder, der udgør et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand.
• Den omstændighed, at klageren under badning har fået achantamøber i øjet og er blevet smittet med amøbekeratitis, udgør ikke i sig selv et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand. Nævnet henviser til sin tidligere afgørelse i sag 89177.
• Forsikringsbetingelserne definerer et ulykkestilfælde som "en pludselig hændelse, der forårsager varige mén eller død" (forsikringsbetingelsernes afsnit 6.6.1).
• Forsikringen dækker ikke "Følger af sygdomme fra enhver form for mikroorganismer (bakterier, vira, parasitter, svampe)" (forsikringsbetingelsernes afsnit 6.7.3).

På baggrund heraf kan nævnet ikke kritisere, at selskabet har afvist at yde forsikringsdækning.

Klageren får ikke medhold.