Tvist om dækning for fingeramputation: Ulykkestilfælde eller udelukket infektion?

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Forsikrings-Aktieselskabet Alka vedrørende dækning fra en ulykkesforsikring. Klageren fik amputeret en finger som følge af en sjælden svampeinfektion og anmeldte det som et ulykkestilfælde, hvilket selskabet afviste.

Sagens forløb

I slutningen af 2007 udviklede klageren en hævelse i sin højre langfinger. Efter flere behandlingsforsøg, herunder blokader, blev han henvist til skadestuen den 12. december 2007 på mistanke om infektion. En operation den 19. december 2007 bekræftede en infektion med atypisk vækst, som senere blev identificeret som en sjælden skimmelsvamp. Trods behandling førte infektionen til, at fingeren måtte amputeres.

Parternes argumenter

Klagerens påstand: Klageren hævdede, at infektionen opstod, efter han i november 2007 stak sig på en torn eller gren under havearbejde i sin kolonihave. Han anså dette for at være et ulykkestilfælde, og at den efterfølgende infektion og amputation var en direkte følge heraf, som burde være dækket af forsikringen. Han argumenterede for, at det var urimeligt at kræve præcis dato og lægelig dokumentation for et lille stik, som først senere udviklede sig alvorligt.

Selskabets påstand: Alka afviste dækning med henvisning til, at skaden skyldtes en infektion, som forsikringsretligt betragtes som en sygdom. Selskabet anførte, at forsikringsbetingelserne (afsnit 2.1.1) undtager følger af sygdom, herunder sygdom opstået som følge af smitte med mikroorganismer. Selskabet mente, at klageren ikke havde løftet bevisbyrden for, at der var sket et dækningsberettiget ulykkestilfælde, da der ikke fandtes lægelige notater om et sår, og klageren ikke kunne angive en præcis skadedato.

Ankenævnet fandt ikke grundlag for at imødekomme klagen.

Nævnet lagde til grund, at amputationen af klagerens finger var en direkte følge af den svampeinfektion, han havde pådraget sig. I henhold til de gældende forsikringsbetingelser defineres et ulykkestilfælde som en 'pludselig hændelse, der forårsager personskade'. Betingelserne undtager desuden skader, der skyldes smitte med sygdomme, herunder vira, bakterier og andre mikroorganismer.

Det afgørende for nævnet var, at klageren ikke havde sandsynliggjort, at infektionen var en følge af et dækningsberettiget ulykkestilfælde. Da der ikke forelå tilstrækkelig dokumentation for, at en pludselig hændelse var årsag til infektionen, kunne selskabets afgørelse om at afvise dækning ikke kritiseres. Klagen blev derfor ikke taget til følge.